上海城乡居民医保住院封顶

A. 医保封顶线是指每年报销的封顶还是终生

医保封顶线是指每年的报销。以海南省居民医保为例，每年的封顶线为15万。

海南省针对居民医保报销比例方面，在起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费的分担比例统一为：一级医院，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是90%和10%；二级医院，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是75%和25%。

三级医院，统筹基金支付比例和个人负担比例分别是65%和35%。居民医保住院报销基本封顶线从12万元提高到15万元，得了重病，统筹基金年累计最高支付限额统一为15万元。

(1)上海城乡居民医保住院封顶扩展阅读：

以海南省为例，在一个年度内，参合人员因病住院发生的符合新农合补偿范围的医药费用，减去新农合和民政救助已补偿金额为大病保险合规可补偿费用。大病保险合规可补偿费用超过10000元以上，分段设定补偿比例。

本市医疗机构大病保险补偿标准：10万元以下按60%补偿；10万元以上部分按80%补偿，各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。经转院到启东市外定点医疗机构就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准的80%补偿。

未经转院到启东市外医院就诊的按本市定点医疗机构大病保险补偿标准40%补偿。打工（探亲）参照转院到启东市外定点医疗机构的标准执行。大病保险补偿与新农合补偿同步结算，其补偿时限同新农合住院医药费用补偿时限一致。

B. 2019上海医保住院政策

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住院医疗费用在医保卡跨年可以报专销,医保卡报销时限属是三个月。
一般在年末，各地方管理中心均会出台相应解决方案，大致有以下几种情况：
1、医院一般在年末中途为患者结算、报销一次，然后再办理同病种连续住院，这样下年度第二次再报销不再扣除起付线；这样做是因为下年度，医保卡报销的药品、诊疗项目或者一次性材料可能发生变化，能最大限度使用下年度政策进行报销。
2、如果年前出院没有报销，下年度报销上年度的病例；需要看医保管理中心的相关政策了，一般报销方式是按往年的政策进行补偿，如果往年个人补偿达到封顶线将不能报销。
医疗保险设定每年4月1日至次年3月31日为一个“医保结算年度”。
城镇居民医疗保险设定每年1月1日至当年12月31日。
大学生医疗保险设定每年9月1日至次年8月31日。

C. 上海城镇居民医保能报销的政策满1000块后保50%是一年有效期吗（18-60周岁）

这个有效期是医保年度，即当年4月1日到次年3月31日。

上海城镇居民基本医疗保险问答
1、为什么要实施《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》？

2001年以来，本市基本医疗保障体系不断发展完善，各类基本医疗保障参保纳保人群约1300万人，但仍有部分城镇居民尚未被基本医保制度覆盖，他们发生高额医疗费时往往使个人和家庭难以承受。实施城镇居民基本医疗保险（简称“居民医保”），是本市贯彻十七大精神和《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的重大举措，有利于解除部分城镇居民看病就医后顾之忧，有利于实现人人享有基本医疗保障，促进社会和谐。

2、哪些人可以参加居民医保？

没有参加本市城镇职工基本医保、小城镇医保和新型农村合作医疗，且符合以下条件之一的人员可以参加居民医保：①本市城镇户籍18周岁以上人员。②本市户籍中小学生和婴幼儿，具体包括：本市户籍的18周岁以下人员，18至20周岁的各类中等学校就读的在册在籍学生、持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员等；本市引进人才的子女中持有《上海市居住证》的18周岁以下人员，以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。③其他人员，具体包括：由本市动员支援外地建设的支内（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地办理退休（职）手续，已报入本市户籍，且医疗保障未落实的人员；本市城镇户籍人员的配偶，暂未报入本市城镇户籍，且无医疗保障的人员；本市引进人才的配偶，持有《上海市居住证》，且无医疗保障的人员。

3、参保人员能享受哪些医保待遇？

参保人员发生的门诊急诊（含家庭病床）、住院（含急诊观察室留院观察）医疗费用，居民医保基金按照以下比例支付：①70周岁以上的，住院支付70%；门诊急诊支付50%。②60周岁以上、不满70周岁的，住院支付60%；门诊急诊支付50%。③超过18周岁、不满60周岁的，住院支付50%；门诊急诊医疗费年度累计超过1000元以上的部分，支付50%。5中小学生和婴幼儿，住院支付50%；门诊急诊支付50%。此外，为鼓励病人门诊到社区卫生服务中心就医，参保人员在社区卫生服务中心发生的门诊医疗费，医保基金支付60%。居民医保基金支付以外的费用，由参保人员个人自负。

4、居民医保按什么标准筹资，个人缴费多少？

居民医保基金除个人缴费资金外，其余部分由政府承担。筹资标准与个人缴费标准按年龄分段确定，暂定为：①70周岁以上的，筹资标准每人每年1500元，其中个人缴费240元。②60周岁以上、不满70周岁的，筹资标准每人每年1200元，其中个人缴费360元。③超过18周岁、不满60周岁的，筹资标准每人每年700元，其中个人缴费480元。5中小学生和婴幼儿，筹资标准每人每年260元，其中个人缴费60元。

5、城镇低保等人员个人缴费困难怎么办？

政府对所有参保人员按不同年龄段给予补贴，同时对城镇低保人员等的个人缴费部分给予补助。

城镇低保人员按照先参保后补助的办法，实行个人缴费按月补助。城镇低保人员参保后，凭缴费收据到领取低保金的街道（镇）社会救助事务管理所办理个人缴费补助手续，在享受本市最低生活保障期间，个人缴费补助金按照下列标准每月随低保金发放：①城镇低保家庭中享受粮油帮困的人员，个人年缴费60元的，每人每月补助5元；个人年缴费240元的，每人每月补助20元；个人年缴费360元的，每人每月补助30元；个人年缴费480元的，每人每月补助40元。②城镇低保家庭中的其他人员，个人每年承担120元，其余个人缴费部分，每月补助30元。享受本市民政部门定期定量生活补助的政府特殊救济人员，个人缴费部分由政府全额补助。

6、职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员是否要参加居民医保？

已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员医保待遇的人员，直接纳入居民医保范围，个人不缴费，个人缴费部分仍由政府全额补助。居民医保实施后，凡符合职工老年遗属、城镇高龄老人以及城镇重残人员条件参保的，个人缴费部分也由政府全额补助。

7、到哪里办理居民医保参保手续？

（1）在校中小学生和在园（所）幼儿，由所在学校和托幼机构统一办理登记缴费手续。

（2）其他人员，到户籍所在地或领取《上海市居住证》的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理登记与缴费手续。

（3）已享受职工老年遗属、城镇高龄老人、城镇重残人员基本医疗保障待遇的人员，不用办理登记手续。

8、什么时候办理登记缴费手续？什么时候享受医保待遇？

符合参保条件的人员，需在每年的10月1日至12月20日办理登记缴费手续，于次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。

明年是居民医保实施的第一年，今年登记缴费时间延长到2008年3月20日，参保人员登记缴费后，一律从1月1日起享受医保待遇。

在年度中，符合本市居民医保参保条件的人员，可以中途参保，但需按年度缴费，次月1日至当年12月31日享受相应的医保待遇。

9、中小学生和婴幼儿基本医疗保障并入居民医保后，医保待遇有何变化？

中小学生和婴幼儿原只享受住院和门诊大病待遇，不享受门急诊医疗待遇。纳入居民医保后，可以享受门急诊医疗待遇，中小学生和婴幼儿的医保待遇有了很大提高。

10、参保人员可否再享受单位的家属劳保医疗及本市其他的基本医保待遇？

参保人员享受居民医保待遇后，不再重复享受单位的家属劳保医疗待遇，以及本市规定的其他基本医保待遇。

11、参保人员就医有何规定？

参保人员门诊可以在全市的医保定点社区卫生服务中心（或一级医院）就医；因病情需要转诊到二、三级医院就医的，须在社区卫生服务中心办理转诊。急诊和住院医疗可在本市所有医保定点医院就医。

中小学生和婴幼儿可以在医保定点医院就近就医。住院仍按现行的划区定点、按需转诊办法，由市红十字会少儿住院医疗互助基金管理办公室具体操作。

12、参保人员就医如何付费？

参保人员应持社会保障卡（包括学籍卡）或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》就医。参保人员持卡就医所发生的医疗费用，应由居民医保基金支付的部分由医院记账结算，其余部分由个人现金支付。

在居民医保实施初期，由于时间紧，部分参保人员一时不能持卡就医，只能现金支付医疗费后再报销，请参保人员能够理解。

13、哪些医疗费用居民医保基金不支付？

下列医疗费用居民医保基金不支付：①在国外或者境外发生的医疗费用。②在本市非定点医院发生的医疗费用。③不符合医保用药、检查、治疗等支付范围的医疗费用。5因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用，以及依法应当由第三方承担的医疗费用。

14、参保人员需临时居住外省市的，能否享受本市居民医保待遇？

参保人员需居住外省市的，到本市就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点办理相关手续后，可以在当地的医保定点医院就医，享受本市居民医保待遇。

15、参保人员在哪些情况下，个人现金支付的医疗费用可以报销？

可以报销的医疗费用有：①参保人员未携带就医凭证或者未办理转诊手续，在本市医保定点医院急诊就医发生的医疗费用。②参保人员暂未领到就医凭证，在医保待遇享受期内发生的医疗费用。③参保人员在外省市医院发生的急诊和急诊住院医疗费用。5参保人员办理相关手续后，在外省市发生的符合规定的医疗费用。

16、参保人员如何报销医疗费用？

参保人员个人现金支付的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，凭本人社会保障卡（包括学籍卡）或医疗保险卡和《上海市基本医疗保险门急诊就医记录册》、医疗费收据以及相关病史资料，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心报销。

17、如何办理社会保障卡（或医疗保险卡）？

（1）社会保障卡的办理：符合申领条件的人员可以通过电话向申领网点预约或直接前往街道（镇）社会保障卡申领服务网点申请办理社会保障卡（包括学籍卡）。申领时需携带身份证、户口簿、申领表（集体户口市民需要携带户籍所在地警署或派出所开具的户籍证明）等相关资料。

（2）医疗保险卡的办理：为方便参保人员的持卡就医，参保人员在未办理社会保障卡的情况下，可以申请办理医疗保险卡。申请办理时需携带本人的身份证或户口簿等，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请办理医疗保险卡。

18、社会保障卡（或医疗保险卡）遗失后，如何挂失、补办？

（1）、社会保障卡的挂失、补办：①挂失：社会保障卡遗失时，持卡人应立即拨打962222进行电话挂失，或者到就近补换卡网点进行书面挂失。②补办：挂失人可携带本人身份证和户口簿到补换卡网点申请补办，也可以在办理书面挂失手续的同时申请补办。

（2）、医疗保险卡的挂失、补办：①挂失：医疗保险卡遗失时，持卡人应立即拨打962218进行电话挂失，或者到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心进行书面挂失。②补办：挂失人需携带本人的身份证或户口簿等，到就近的街道（镇）社区事务受理中心医保服务点或者区县医保事务中心申请补办。

19、哪些人员属于扩大社会保障卡申领的对象？

具有本市户籍、尚未申领社会保障卡（包括学籍卡）的以下人员可以申领社会保障卡：①没有学籍的0—6岁婴幼儿（2001年9月1日后出生）。②小学一年级在籍学生。③技校、职校、中专在籍学生。5年龄在16—18周岁没有高中学籍的居民。⑤18周岁以上的居民。

20、如何咨询居民医保的有关政策和信息？

如果需要咨询居民医保的有关政策和信息，可拨打医保咨询热线962218，或者登陆“上海医保”网站查询。

D. 社会医疗保险每年封顶最高可报销多少

社会医疗保险最高可复报销额制度是根据各地的医保规定来确定的。

以上海为例，根据《上海市职工基本医疗保险办法》第二十九条 统筹基金的最高支付限额为34万元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金根据本办法第二十六条、第二十七条、第二十八条规定的支付比例支付。

统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，其余部分由职工自负。

(4)上海城乡居民医保住院封顶扩展阅读：

《上海市职工基本医疗保险办法》第三十二条 职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

E. 2019医保最新封顶线和起伏线是多少

社保医疗报复销也是有上限的制,超过封顶线的部分需要自己承担.

在职职工门诊1800起付,报销比例:大医院70%,社区医院90%,最高20000元; 住院:第一次1800,第二次以后650,报销比例:85%,最高30万。 在一个自然年度内

起付线，就是指医保相关费用要超过一定的数额后才能报销 比如起付线为1000元，一年内，如果你医保的医药费累计不到1000，这些钱就要全部自己支付，起过之后的部分，按比例进行报销，如果花到1200，200元是可以报销的，假设报销比例70%，这200元里140由医保报销，60元自己支付。

F. 医保报销，最高上限金额是多少

城镇居民医疗保险最高报销额度

门诊报销：2000元

住院报销：17万元

城镇职工医疗保险最高报销额度

门诊报销：20000元

住院报销：30万元

(6)上海城乡居民医保住院封顶扩展阅读

报销范围

一、基本保险不予支付费用的诊疗项目范围

(一)服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；

2、出诊费、检查治疗加急费(急诊除外)、点名手术附加费，优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

(二)非疾病治疗项目类

1、各种美容(生活美容、医学美容)健美项目以及乱非功能性整容，矫形手术等；

2、各种减肥、增胖、增高项目。

3、各种健康体检。

4、各种预防、保健性的诊疗项目。

5、牙科整畸、牙科烤瓷。

6、各种医疗咨询(不含精神科咨询)、医疗鉴定。

(三)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查治疗项目

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

3、各种自用的保健、按摩、检查康复和治疗器械。

(四)治疗项目类

1、各类器官移植或组织移植的器官源或组织源;

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植

3、近视眼矫形术

4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

（五)其他

1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目

2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)，立体定向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MEI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2、体外震波碎石与高压氧治疗

3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架内置换的人工器官、体内置放材料

4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)治疗项目类

1、血液透析、腹膜透析

2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(三)单次费用在400元以上的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。

G. 2019上海医保封顶

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

上海2018医保年度，本市职工医保参保人员个人医疗账户计入水平增加，统筹支付封顶线提高。同时，为不增加参保人员的医疗费负担，本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整。2018医保年度自2018年4月1日至2019年3月31日。

H. 居民医保和职工医保的报销封顶多少

首先它们缴复费是不一样的。
职工医保是制按照职工的工资做为缴费基数的，单位缴8%，个人4%，大概一年得2000多元。城市居民医保每年缴150-250之间，这个数字各个地方有不同。
不同的医保
它们住院报销有以下几个差别：
报销的比例是不一样的。根据你在哪里住院、住什么医院，职工医保能报销60%-85%之间，城镇居民医保能报销大概在50%-70%之间。当然了，这个数字只是个大概，你用的药不在医保目录里，那你报销的钱就要低于这个比例了。
报销的上限是不一样的。职工医保住院报销的上限大概是6万元，超过这个数以后就要走医疗大额保险了。城镇居民医保上限大概是3万元。所以在住院的时候职工医保是可以多报销的。
在用药和医疗器械有区别。这个我说不太准，但是知道职工医保和居民医保在住院时用药和使用医疗器械上是不同的。
总之，这样一算，如果职工和居民都住院的话，都花费10000元，不考虑其他因素，报销费用职工医保和城镇居民医保可能相差1500-2500之间。
用药也有关系

I. 新农合居民医保和职工医保在一二三级医院报销封顶线分别是多少

城镇居民在一个结算年度内住院治疗二次以上的，从第二次住院治版疗起，不再收取权起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。
一是学生、儿童。在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。
三是其他城镇居民。在一个结算年度内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。
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