1. 社区城乡医保筹资措施
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国务院关于开展城镇居民
基本医疗保险试点的指导意见
国发〔2007〕20号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
一、目标和原则
（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
三、加强管理和服务
（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
四、深化相关改革
（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、加强组织领导
（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。
（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
（十七）做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。
各地要注意研究试点过程中出现的新情况、新问题，积极探索解决的办法，妥善处理改革、发展与稳定的关系。遇有重要情况及时向部际联席会议报告。
国务院
二○○七年七月十日
2. 医务科医保内控管理办法
医务科医保内控的管理办法就是按照科学的管理方式。
3. 新医保政策
一、提高城乡居民医保和大病保险筹资标准
2019年城乡居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元，新增财政补助一半用于提高大病保险保障能力（在2018年人均筹资标准上增加15元）；个人缴费同步新增30元，达到每人每年250元。中央财政按《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）规定，对各省、自治区、直辖市、计划单列市实行分档补助。省级财政要加大对深度贫困地区倾斜力度，完善省级及以下财政分担办法。地方各级财政要按规定足额安排财政补助资金，按规定及时拨付到位。按照《国务院关于实施支持农业转移人口市民化若干财政政策的通知》（国发〔2016〕44号）要求，对持居住证参保的，个人按当地居民相同标准缴费，各级财政按当地居民相同标准给予补助。各级医疗保障部门要有序推进城乡居民医疗保险费征管职责划转前后的工作衔接，确保年度筹资量化指标落实到位。
二、稳步提升待遇保障水平
各地要用好城乡居民医保年度筹资新增资金，确保基本医保待遇保障到位。巩固提高政策范围内住院费用报销比例，建立健全城乡居民医保门诊费用统筹及支付机制，重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销，具体方案另行制定。实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。
提高大病保险保障功能。降低并统一大病保险起付线，原则上按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，低于该比例的，可不做调整;政策范围内报销比例由50%提高至60%；加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，贫困人口起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，全面取消建档立卡贫困人口大病保险封顶线，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。
三、全面建立统一的城乡居民医保制度
城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度尚未完全整合统一的地区，要按照党中央、国务院部署要求，于2019年底前实现两项制度并轨运行向统一的城乡居民医保制度过渡。制度统一过程中，要巩固城乡居民医保覆盖面，确保参保率不低于现有水平，参保连续稳定，做到应保尽保;完善新生儿、儿童、学生以及农民工等人群参保登记及缴费办法，避免重复参保;已有其他医疗保障制度安排的，不纳入城乡居民医保覆盖范围;妥善处理特殊问题、特殊政策，做好制度统一前后政策衔接，稳定待遇预期，防止泛福利化倾向。
各地要聚焦城乡居民医疗保障发展不协调不充分问题，结合医疗保障相关职能整合，在确保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六握者统一”的基础上，段启薯统一经办服务和信息系统，进一步提高运行质量和效率，确保统一的城乡居民医保制度全面建立，实现制度更加完善、保障更加公平、基金更可持续、管理更加规范、服务更加高效的基本目标。
四、完善规范大病保险政策和管理
各省、自治区、直辖市要结合全面建立统一的城乡居民医保制度，统一规范大病保险筹资及待遇保障政策，推动统筹地区之间待遇保障标准和支付水平衔接平衡、大体一致。要根据《政府工作报告》及本通知提出的大病保险筹资和待遇政策调整任务，于2019年8月底前协商调整大病保险承办委托合同，于2019年底前按最新筹资标准完成拨付，确保政策、资金、服务落实到位。
要优化大病保险经办管理服务。大病保险原则上委托商业保险机构承办，各级医疗保障部门要完善对商业保险机构的考核机制，建立健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，督促商业保险机构提高服务管理效能，在规范诊疗行为、控制医疗费用、引导合理就医等方面发挥应有作用。通过平等协商完善风险分担机制，因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。加强医保经办机构与商业保险机旁喊构之间的信息共享，明确数据使用权限，规范运行数据统计，商业保险机构定期向医疗保障部门报送大病保险数据，配合开展运行监测分析。
4. 医保卡怎样办理济南市居民基本医疗保险制度
济南市居民基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为建立和完善居民基本医疗保险制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内居民基本医疗保险的参保、服务及相关监督管理等活动。
本办法所称居民是指本市行政区域内职工基本医疗保险参保范围之外的下列人员（以下简称参保人）：
（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；
（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍的居民（以下简称少年儿童）；
（三）年满18周岁，具有本市户籍的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。在异地退休后户籍迁入本市的人员除外。
第三条居民基本医疗保险坚持以下原则：
（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；
（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；
（三）市级统筹，分级管理，以县（市）区经办为主。
第四条市、县（市）区社会保险行政部门负责本行政区域内居民基本医疗保险管理工作。市、县（市）区社会保险经办机构依照职责具体负责本辖区居民基本医疗保险经办管理服务工作。财政部门负责居民基本医疗保险政府补助资金筹集、基金划拨工作。卫生和计划生育、教育、公安、民政、审计、物价、残联等部门，按照各自职责做好居民基本医疗保险工作。乡镇（街道）、村（居）具体承担参保居民登记、信息采集和政策宣传等工作。
第二章居民基本医疗保险基金的筹集
第五条居民基本医疗保险基金的来源包括：参保人个人缴纳的居民基本医疗保险费、各级政府补助资金、基金利息收入、社会捐助资金、其他渠道筹集的资金等。
第六条居民基本医疗保险基金筹集标准为：
（一）个人缴费：大学生、少年儿童每人每年缴费80元；成年居民缴费标准分为两档，一档为每人每年300元，二档为每人每年100元，由本人自愿选择。
（二）政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。
（三）重度残疾、农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战退役人员，个人不缴费，由财政给予全额补助（其中，成年居民统一按个人缴费一档标准给予补助）。
有条件的乡镇（街道）、村（居）集体可对居民参保给予缴费补助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民基本医疗保险给予缴费补助。
第七条居民基本医疗保险按年度缴费。每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民基本医疗保险的缴费期。
参保人在缴费期内一次性足额缴纳居民基本医疗保险费后，方可按医疗年度享受居民基本医疗保险待遇。
新生儿可在户籍登记后一次性缴纳全年居民基本医疗保险费。
第八条参保人缴费后在缴费期内死亡以及由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未享受下一医疗年度居民基本医疗保险待遇的，可向社会保险经办机构申请返还当年个人所缴纳费用。
第九条在校学生、在园儿童由所在学校、托幼机构负责居民基本医疗保险的参保缴费组织工作。其他符合居民基本医疗保险参保条件的人员以家庭为单位，到户籍所在乡镇（街道）、村（居）办理参保缴费手续。
第十条已参加职工社会保险的，不得同时参加居民基本医疗保险。
参保人就业后参加职工社会保险，在退休时达不到职工基本医疗保险最低缴费年限的，其居民基本医疗保险的个人累积缴费额可以折抵职工基本医疗保险费补缴额。
第十一条本市建立普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民基本医疗保险基金中划拨，单独核算与管理。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
建立居民大病保险制度，与居民基本医疗保险制度相衔接。
第三章居民基本医疗保险待遇
第十二条居民基本医疗保险不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。
居民基本医疗保险基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊规定病种一定比例的医疗费用。
第十三条参保人按医疗年度享受待遇。成年居民和少年儿童的医疗年度为1月1日至12月31日；大学生的医疗年度为9月1日至次年8月31日。
新生儿自出生之日起3个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇；超过3个月以上参保缴费的，自缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇。
第十四条参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院和门诊规定病种医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。
大学生住院的起付标准为：三级医疗机构700元、二级医疗机构400元、一级医疗机构（含社区卫生服务机构，下同）及乡镇卫生院200元。其他参保人住院的起付标准为：省（部）三级医疗机构1200元、其他三级医疗机构1000元、二级医疗机构700元、一级医疗机构及乡镇卫生院400元。一个医疗年度内，第二次住院的起付标准相应降低20%，从第三次住院起不再执行起付标准。
门诊规定病种的起付标准为200元，在一个医疗年度内参保人只负担一次。
最高支付限额为20万元。
第十五条参保人在一个医疗年度内发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的住院或门诊规定病种医疗费用，由居民基本医疗保险基金和个人按照以下标准分担：
（一）大学生在三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付70%，个人负担30%；在一级医疗机构、乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%。
（二）少年儿童和按一档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付55%，个人负担45%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付65%，个人负担35%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
（三）按二档标准缴费的成年居民，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%；在其他三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付45%，个人负担55%；在二级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付60%，个人负担40%；在一级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付80%，个人负担20%；在乡镇卫生院医疗的，由居民基本医疗保险基金支付90%，个人负担10%。
第十六条参保人在门诊抢救无效死亡的，其符合居民基本医疗保险基金支付范围规定的急诊费用由居民基本医疗保险基金按照住院有关规定支付，不再执行起付标准。第十七条参保人需转院到外地住院治疗的，必须符合下列条件：
（一）本市定点医疗机构不能诊疗的疑难重症；
（二）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科定点医疗机构检查、会诊仍未确诊的；
（三）接诊医疗机构的诊疗水平高于本市，且须为三级医疗机构。
参保人需要转院到外地住院治疗的，由本市三级甲等定点医疗机构或者市级以上专科定点医疗机构专家提出意见后，报县（市）区社会保险经办机构备案，居民基本医疗保险基金支付按省（部）三级医疗机构的标准执行。
第十八条参保人未经备案在外地发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金按照第十五条规定的标准减半支付。
第十九条参保人发生本市居民基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付，再按照第十五条的规定执行。
第二十条大学生、少年儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民基本医疗保险基金支付范围内累计超过200元以上的部分，由居民基本医疗保险基金支付80%，在一个医疗年度内最高支付限额为2000元（含个人按一定比例负担部分）。
第二十一条符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。
参保人已经以生育保险参保男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民基本医疗保险基金不再予以支付。
第二十二条参保人因参军、户籍或学籍转出本市等，其居民基本医疗保险待遇即时终止。
参保人在一个医疗年度内，就业后转为参加职工基本医疗保险的，自享受职工基本医疗保险待遇之日起，终止享受居民基本医疗保险待遇；在一个医疗年度内，转为参加职工基本医疗保险后又失业，不再享受职工基本医疗保险待遇的，可继续享受本医疗年度居民基本医疗保险待遇。
第二十三条参保人以下情况发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付：
（一）因违反有关法律规定所致伤病的；
（二）自杀自残（精神病除外）或醉酒导致伤亡的；
（三）整形、美容、矫正治疗的；
（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；
（五）在境外发生的；
（六）有第三者责任赔偿的；
（七）其他不符合居民基本医疗保险规定支付范围的。
第二十四条参保人不得有下列骗取居民基本医疗保险待遇的行为：
（一）冒用、伪造参保人身份或者居民基本医疗保险有关凭证在定点医疗机构就医；
（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民基本医疗保险待遇；
（三）将个人居民基本医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行居民基本医疗保险费用结算；
（四）变卖使用居民基本医疗保险基金所得药品或者医用材料；
（五）其他骗取居民基本医疗保险待遇的行为。
第四章管理和监督
第二十五条居民基本医疗保险执行统一的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
第二十六条社会保险部门建立全市统一的居民基本医疗保险信息网络系统。
社会保险经办机构采取总额预付、按病种付费、定额结算与质量考核相结合的复合结算方式，有效控制费用支出水平。与定点医疗机构的结算流程由市社会保险经办机构另行制定。
第二十七条建立居民基本医疗保险基金市级调剂金制度，并逐步向全市统收统支过渡。调剂金管理办法另行制定。
第二十八条居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围及管理，参照职工基本医疗保险相关规定执行，并将符合规定的乡镇卫生院、村卫生室纳入定点范围。
参保人首次足额缴纳居民基本医疗保险费后，社会保险经办机构应当为其办理医疗保险卡。参保人应当持本人医疗保险卡等有效证件到定点医疗机构就医。
参保人申请门诊规定病种治疗，应当经社会保险经办机构组织鉴定确认，并发给门诊规定病种医疗证。
第二十九条定点医疗机构及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。
定点医疗机构应当为参保人提供合理、必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。
第三十条定点医疗机构不得有下列行为：
（一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和居民基本医疗保险基金损失；
（二）采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取居民基本医疗保险基金；
（三）使用居民基本医疗保险基金支付非参保人的医疗费用，或者将居民基本医疗保险结算信息系统提供给非定点医疗机构或零售药店使用；
（四）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成居民基本医疗保险基金损失；
（五）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于居民基本医疗保险基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；
（六）串换药品、诊疗项目、医用材料或将居民基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用由居民基本医疗保险基金支付；
（七）其他骗取居民基本医疗保险基金或者造成居民基本医疗保险基金损失的行为。
第三十一条社会保险行政部门和社会保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。
社会保险行政部门应当设立监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。
第三十二条居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，执行统一的社会保险基金预决算、财务会计和内部审计制度，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三十三条各县（市）区应当根据工作需要，建立健全居民基本医疗保险工作组织网络，充实经办工作力量。县（市）区按本辖区参保人数每人每年2元拨付居民基本医疗保险工作经费，并列入同级财政预算。应加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，确保居民基本医疗保险工作需要。
第三十四条社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民基本医疗保险基金收支管理，并接受社会保险、财政、审计等行政部门的监督检查。
第三十五条社会保险经办机构、乡镇（街道）、村（居）及其工作人员以及定点医疗机构、参保人违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处理。
第五章附则
第三十六条市社会保险行政部门会同市财政部门根据国家、省有关政策规定，以及居民基本医疗保险基金收支情况和医疗消费水平，适时调整本市居民基本医疗保险基金筹集标准、待遇支付标准、起付标准、最高支付限额以及门诊规定病种目录等，并向社会公布。
第三十七条因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的居民医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。
第三十八条本办法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的有关规定，凡与本办法不一致的，按本办法执行。
5. 朝阳医院医保处方管理规定
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我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。
劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。该制度主要适用于国营企业和部分集体企业的职工。劳保医疗费用在1953年以前全部由企业负担；1953年改为根据行业性质分别按工资总额的5%～7%提取。1969年，财政部发布规定要求中央国营企业的奖励基金、福利费和医药卫生费实行合并提取办法，统一按照企业工资总额的11%提取的职工福利基金直接计入成本。劳保医疗待遇的主要内容包括：⑴职工医疗或非因工负报告团，所需诊费、手术费、住院费及普遍药费，均由企业负担，贵重药费、住院的膳食及就医路费由本人负担，如本人经济状况确有困难，可由劳动保险基金项下酌予补助。⑵职工因病或非因工负伤停止工作医疗时，其停止工作医疗期间，连续在6个月以内者，按其本企业工龄的长短，由企业发给病假工资，数额为本人工资的60%～100%；停止工作边疆医疗时间在6个月以上的，改由劳动保险基金项下按月给付疾病救济费，数额为本人工资的40%～60%，直至能工作或确定为残废或亡为止。⑶职工因病或非因工负伤医疗终结确定为残废，完全丧失劳动能力退职后，病伤假期工资或疾病救济费停发，改由劳动保险项下发给非因工负伤残废救济费，残废救济费的确定标准是：饮食起居需要人扶助者为本人工资的50%，饮食起居不需要人扶助者为本人工资的40%，至恢复劳动能力或亡。时止。⑷职工供养的直系亲属患病时，得在企业医疗所、医院、特约医院或特约中西医师处免费诊治，手术费及普遍药费，由企业负担1/2。针对劳保医疗中企业和国家负担对重的情况，1966年4月劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，对劳保医疗作了一些新规定，如规定职工患病和非因工负伤，在就诊所需的挂号费和出诊费均由职工个人负担；医疗时所需的贵重药品，由企业负担，但服用营养滋补药品的费用，应由职工负担等。
公费医疗制度是1952年6月政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家机关工作人员实行公费医疗预防撒谎指示》建立起来的。公费医疗制度的实施范围包括各级国家机关、党派、人民团体以脱离文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员和革命残废军人、高等院校在校学生等。公费医疗的经费来源于国家与各级政府的财政预算拨款，由各级卫生行政部门或财政部门统一管理和使用，从单位“公费医疗经费”项目中开支，实行专款专用。享受公费医疗人员门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院中经工程师处方的药费，均由医药费拨付；但住院的膳食、就医路费由患病者本人负担，如实有困难的，得由机关给予补助，在行政经费内报销。
合作医疗制度主要适用于农村地区，与劳保医疗和公费医疗不同的是，它并非是由国家立法强制建立的，也没有国家财政给予资金支持，而是在农村地区，通过集体和个人集资筹集医疗经费，为农民居民提供医疗保健服务的一种互助济制度。合作医疗制度出现在20世纪50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。到1965年底，全国已有山西、湖北、江西等十多个省、自治区、直辖市的一部分市县实行了合作医疗制度，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗制度。农村合作医疗制度以集体经济为基础，以农民群众自愿参加为原则，合作医疗基金为集体出资和个人集资或集体投资和个人集资相结合的形式。合作医疗以量入为出为原则，群众看病只需缴纳少量费用，大部分可从合作医疗基金中报销。因此，该制度受到了农民群众的普遍欢迎，成为家村集体福利事业的一项重要内容。但自70年代末以来，由于农村实行了经济体制改革，普遍采取了家庭联产承包责任制，使农村合作医疗制度失去了原有的经济基础，导致农村合作医疗制度在全国各地几乎消亡。
自2003年起，新型农村合作医疗开始试点，2012年是新农合制度实施十周年。十年来，在各级党委、政府的高度重视和正确领导下，有关部门通力合作，农民群众积极参与，新农合制度建设扎实推进，取得了显著成效。
一是实现全面覆盖，参合率稳定在较高水平。新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。
二是筹资水平不断提高，保障能力逐步增强。新农合人均筹资水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新农合政策范围内住院费用报销比例进一步提高到75%左右，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万。
三是确立了较为完善的符合中国国情的制度框架和运行机制。新农合建立了由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构服务，农民群众参与、费用补偿公开的管理运行机制；明确了以家庭为单位自愿参加，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了以住院大额费用补偿为主，并逐步向门诊统筹和重大疾病扩展的统筹补偿模式，2011年在90%以上的地区开展了门诊统筹，参合农民受益范围更加广泛；建立了参合农民在统筹区域内自主就医、即时结报的补偿办法，2011年，已有超过2/3的省(区、市)实现新农合省市级定点医疗机构即时结报；建立了基金封闭运行机制和多方参与的监管机制；深入推进支付方式改革，2011年已有超过80%的地区开展了不同形式的支付方式改革，新农合制度合理有效控制医药费用的作用开始显现；积极推进商业保险机构参与经办新农合服务工作，探索“管办分开、政事分开”的新农合管理运行机制。
今后一个阶段，结合中央深化医改的总体部署，卫生部将重点推进以下几方面的工作：
一是稳步提高新农合筹资标准，到2015年，新农合政府补助标准将提高到每人每年360元以上，个人缴费标准适当提高，并逐步探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。
二是加强新农合精细化管理，严格基金使用管理，加强对定点医疗机构的监管；全面推行新农合省市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作，逐步推行省外异地结报；加快新农合信息化建设。
三是推进提高重大疾病医疗保障水平试点工作，将儿童白血病、肺癌等20种疾病纳入保障范围。贯彻落实六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，做好大病保险与新农合大病保障工作的衔接，优先将这20种重大疾病纳入大病保险范围。
四是加快推进新农合支付方式改革，用总额预付、按病种、按单元、按人头等支付方式替代按项目付费，控制费用，规范医疗服务行为，提高基金绩效。
五是加快推进委托有资质的商业保险机构参与新农合经办服务工作，扩大商业保险机构经办新农合的规模，建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。
六是认真总结新农合制度实施10年来的经验，推动《新农合管理条例》及早出台，尽快将新农合纳入法制化管理轨道。
实践证明，新农合制度符合农村实际，是现阶段农村居民基本医疗保障制度的重要实现形式。十年来，新农合制度从无到有，由小到大，对保障农民健康发挥了重要作用。作为新农合制度的主管部门，卫生部门将会同有关部门继续扎实推动新农合制度发展，促进农村居民健康水平稳步提高。
6. 城乡医疗保险查询办法
我有一份市直的，是最早的，里面的数早改了，慢性病加到了23种，思路没变，参考一下吧。
潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》
潍坊市人民政府令第67号
《潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府研究通过，现予发布，自2000年12月1日起施行。
市长 王伯祥 二000年十月二十四日
第一章 总 则
第一条 为保障职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，结合我市实际，制定本办法。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:
(一)基本医疗保险水平要与我市社会生产力发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则全部参加本市基本医疗保险，执行统一政策；
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
第三条 本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、档案托管经办机构(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同)。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员已具备条件的可参加基本医疗保险，暂不具备条件的，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。
第四条 基本医疗保险由全市统一制定实施办法。基金筹集比例、个人帐户记入比例、统筹基金最高支付限额全市统一规定。起步阶段市级及县市区分别运作，资金暂分别管理，在条件成熟时过渡到市级统筹。
第五条 各级劳动和社会保障部门是本市辖区内基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责:
(一)拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法及制定本地区的政策；
(二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
(三)会同有关部门检查定点医院和定点药店的收费情况及服务质量；
(四)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。
第六条 各级劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责本市基本医疗保险业务工作，其主要职责:
(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理、支付；
(二)编制基本医疗保险基金预决算；
(三)配合有关部门对定点医院和定点药店的收费及服务质量进行监督检查；
(四)承担参保人员基本医疗保险业务的查询；
(五)管理参保人员个人医疗帐户；
(六)做好相关的配套服务工作。
第七条财政、卫生、药品监督管理、物价、审计、工商等有关部门，按照各自的职责范围，协助劳动保障部门共同做好本办法的实施工作
第二章 基本医疗保险费缴纳
第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。
(一)职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度职工平均月工资60%的，按职工平均月工资的60%为基数缴费；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
(二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。
(三)随着经济发展和工资收入提高，经省劳动保障、财政部门审批，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第九条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务机构按照全市上年度职工平均工资60%为基数缴纳。
第十条 劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申请批准后，可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳医疗保险费，医疗保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付医疗费用的保险待遇。
第十一条 用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后，于每月10日前足额缴纳。
第十二条 用人单位因撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。
第十三条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的列支渠道:
(一)行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出；
(二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)；
(三)企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。
第十四条 用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时，应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。
第十五条 建立基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第三章 基本医疗保险基金管理
第十六条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
第十七条 个人帐户的资金来源:
(一)职工按本人工资2%缴纳的部分；
(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按职工年龄段，不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分，45周岁及其以上的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员按本人上年度月平均养老金5%划入的部分。
(三)个人帐户的利息。
第十八条 社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户，统一制发个人医疗证卡。
第十九条 参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于支付本人的门诊医疗费和住院医疗费用中个人自负部分。个人帐户结存额随本人工作调动而转移。
第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费，其划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员的住院医疗费用和某些特殊病种门诊医疗费用。
第二十一条 基本医疗保险基金的计息办法，当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。
第二十二条 基本医疗保险基金纳入同级财政单独的社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用以平衡财政预算。
第二十三条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十四条 建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第二十五条 用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十六条 基本医疗保险的服务范围和支付标准按基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。
第二十七条 参保人员患病应到定点医院和定点药店就医、购药，对长期异地居住人员也要选定一家公立医院就医，因公外出、法定假期或探亲期间在异地患病到乡镇以上公办医院就医以及急诊的，在基本医疗保险范围和标准之内的，享受基本医疗保险待遇。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停其参保人员享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第二十八条 参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。对在本市行政区域外连续工作一年以上的职工和在本市行政区域外居住的退休人员，个人帐户资金年底一次性核发给本人。特殊病种门诊医疗费用过高的，统筹年度末给予一次性补助，具体补助办法由各统筹单位视统筹基金结余情况确定，特殊病种范围另行制定。
第二十九条 参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标准和个人自负比例。首次住院在一级医院治疗的，个人先负担400元，超出部分职工自负16%，退休人员自负8%；在二级医院治疗的，个人先负担500元，超出部分职工自负18%，退休人员自负9%；在三级医院治疗的，个人先负担600元，超出部分职工自负20%，退休人员自负1O%；其余在最高支付限额之内的由统筹基金支付。年度当中从第二次住院开始，个人自负金额按医院不同等级首次起付标准减100元自负，进入统筹后自负比例不变。从第三次以后，起付标准不再减负，进入统筹后自负比例不变。
第三十条 统筹基金每年最高支付限额为全市上年度职工平均工资的4倍(医改起步阶段确定为30000元)。
第三十一条 统筹基金的起付标准和最高支付限额，由劳动保障部门根据全市职工平均工资的变化，每年公布一次。
第三十二条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，必须先由本市最高级别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起两个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用个人先自付20%，余下部分再按本办法规定执行。
第三十三条 参保人员因自负医疗费用过多而影响基本生活的，由所在单位给予适当补助。
第三十四条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理:
(一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，凡参加了工伤，生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付，未参加统筹的，由用人单位按原规定原资金渠道解决；
(二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基本医疗保险不予负担；
(三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；
(四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理；
(五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。
第三十五条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决。
第五章 医疗服务管理
第三十六条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便职工就医的原则，负责确认定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，定点医院和定点药店实行让利服务。同时由劳动保障行政部门会同卫生行政部门和药品监督管理部门每年进行考评审定，审定合格的定点医院、定点药店可以续签医疗服务协认，不合格的将被取消定点资格。每年向社会公布一次。
用人单位在广泛征求本单位职工意见的基础上，可在社会保险经办机构确认的定点医疗机构范围，选择不超过3家作为本单位参保人员的定点医疗机构。参保人员可以在医疗保险经办机构确认的任何一家定点医院和定点药店就医、购药。
第三十七条 参保人员患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用，凭本人医疗证卡结算，个人帐户不足时，由参保人员用现金结算；住院治疗的，凭有关证件办理住院手续，医疗终结后，按本办法规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由定点医疗机构与社会保险经办机构定期结算。
第三十八条 实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店结算医疗费用时，应严格按规定审核，对不符合基本医疗支出范围的不予支付；符合支出规定的先支付90%，其余10%作为保证金，年底根据其执行基本医疗保险政策规定及服务质量情况进行考核，分别不同情况予以处理。
第三十九条 加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。各定点医疗机构和定点药店要严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准，明码标价，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的入住标准。参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医院填写每天的医疗费用明细清单，并由患者本人或者亲属签名。凡未经患者本人或者亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。
第四十条 社会保险经办机构要加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核。定点医院应详细提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。
第四十一条 建立医药分开核算、分别管理制度，加强定点医院和定点药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。
第四十二条 市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸、药品监督管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。市物价、卫生、财政等部门要做好各定点医院医疗费用“总量控制，结构调整”改革工作，调整医院收入结构，完善医院补偿机制。市劳动保障行政部门要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序。
第六章 罚 则
第四十三条 用人单位应按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费。对违反者依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定处理。
第四十四条 用人单位有下列行为之一的，除追回发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任:
(一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险基金的；
(二)少报、漏报职工工资而少缴基本医疗保险费的；
(三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续，而引起医疗费用纠纷的；
(四)其他违反基本医疗保险管理规定的。
第四十五条 参保人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议用人单位给予行政处分，构成犯罪的，移交司法部门处理:
(一)将本人“医疗证卡”转借他人就诊的；
(二)用他人“医疗证卡”冒名就诊的；
(三)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险基金的；
(四)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
(五)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；
(六)利用基本医疗保险基金在定点医院和定点药店开出药品进行非法倒卖的；
(七)其他违反基本医疗保险管理规定的。
第四十六条 定点医院、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评；对定点医院、定点药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职:
(一)对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的；
(二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的；
(三)不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
(四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的；
(五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就医者提供方便的；
(六)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
(七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的；
第四十七条 社会保险经办机构及其工作人员，擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的基本医疗保险费、擅自更改基本医疗保险待遇、挪用基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第七章 其 他
第四十八条 离休人员(含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人)、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，具体办法根据省有关部门的规定另行制定。
第四十九条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费不足支付时，由市政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用由医疗保险经办机构单独列帐管理，具体办另行制定。
第五十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。
第五十一条 有条件的企业(含财政零补助的事业单位)都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经财政部门核准后列入成本。具体办法另行制定。
第五十二条 建立大额医疗救助金，解决超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用。大额医疗救助金由社会保险经办机构统一筹集管理使用，具体办法另行制定。
第五十三条 参保人员失业后个人帐户余额可继续使用，但不再享受基本医疗统筹待遇。从失业登记之日起，其医疗费用按失业保险有关规定执行。
第五十四条 原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。
第五十五条 职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
第八章 附 则
第五十六条 本办法实施前用人单位发生的医疗费欠帐，仍由原单位按原渠道解决。
第五十七条 本办法由潍坊市劳动和社会保障局负责解释。
7. 社保中心内部管理制度
社会医疗保险卡，简称医疗保险卡或医保卡，是医疗保险个人帐户专用卡，以个人身份证为识别码，储存记载着个人身份证号码、姓名、性别以及帐户金的拨付、消费情况等详细资料信息。医保卡由当地指定代理银行承办，是银行多功能借计卡的一种。参保单位缴费后，地方医疗保险事业部门在月底将个人帐户金部分委托银行拨付到参保职工个人医保卡上。
医保卡的管理制度：
一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
三、
建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。
四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医
疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确
理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布
举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
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