上海城鄉居民醫保住院封頂

A. 醫保封頂線是指每年報銷的封頂還是終生

醫保封頂線是指每年的報銷。以海南省居民醫保為例，每年的封頂線為15萬。

海南省針對居民醫保報銷比例方面，在起付標准以上、最高支付限額以下符合規定的醫療費的分擔比例統一為：一級醫院，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是90%和10%；二級醫院，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是75%和25%。

三級醫院，統籌基金支付比例和個人負擔比例分別是65%和35%。居民醫保住院報銷基本封頂線從12萬元提高到15萬元，得了重病，統籌基金年累計最高支付限額統一為15萬元。

(1)上海城鄉居民醫保住院封頂擴展閱讀：

以海南省為例，在一個年度內，參合人員因病住院發生的符合新農合補償范圍的醫葯費用，減去新農合和民政救助已補償金額為大病保險合規可補償費用。大病保險合規可補償費用超過10000元以上，分段設定補償比例。

本市醫療機構大病保險補償標准：10萬元以下按60%補償；10萬元以上部分按80%補償，各段補償額累加得出大病保險總補償額。經轉院到啟東市外定點醫療機構就診的按本市定點醫療機構大病保險補償標準的80%補償。

未經轉院到啟東市外醫院就診的按本市定點醫療機構大病保險補償標准40%補償。打工（探親）參照轉院到啟東市外定點醫療機構的標准執行。大病保險補償與新農合補償同步結算，其補償時限同新農合住院醫葯費用補償時限一致。

B. 2019上海醫保住院政策

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住院醫療費用在醫保卡跨年可以報專銷,醫保卡報銷時限屬是三個月。
一般在年末，各地方管理中心均會出台相應解決方案，大致有以下幾種情況：
1、醫院一般在年末中途為患者結算、報銷一次，然後再辦理同病種連續住院，這樣下年度第二次再報銷不再扣除起付線；這樣做是因為下年度，醫保卡報銷的葯品、診療項目或者一次性材料可能發生變化，能最大限度使用下年度政策進行報銷。
2、如果年前出院沒有報銷，下年度報銷上年度的病例；需要看醫保管理中心的相關政策了，一般報銷方式是按往年的政策進行補償，如果往年個人補償達到封頂線將不能報銷。
醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日為一個「醫保結算年度」。
城鎮居民醫療保險設定每年1月1日至當年12月31日。
大學生醫療保險設定每年9月1日至次年8月31日。

C. 上海城鎮居民醫保能報銷的政策滿1000塊後保50%是一年有效期嗎（18-60周歲）

這個有效期是醫保年度，即當年4月1日到次年3月31日。

上海城鎮居民基本醫療保險問答
1、為什麼要實施《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》？

2001年以來，本市基本醫療保障體系不斷發展完善，各類基本醫療保障參保納保人群約1300萬人，但仍有部分城鎮居民尚未被基本醫保制度覆蓋，他們發生高額醫療費時往往使個人和家庭難以承受。實施城鎮居民基本醫療保險（簡稱「居民醫保」），是本市貫徹十七大精神和《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》的重大舉措，有利於解除部分城鎮居民看病就醫後顧之憂，有利於實現人人享有基本醫療保障，促進社會和諧。

2、哪些人可以參加居民醫保？

沒有參加本市城鎮職工基本醫保、小城鎮醫保和新型農村合作醫療，且符合以下條件之一的人員可以參加居民醫保：①本市城鎮戶籍18周歲以上人員。②本市戶籍中小學生和嬰幼兒，具體包括：本市戶籍的18周歲以下人員，18至20周歲的各類中等學校就讀的在冊在籍學生、持《中華人民共和國殘疾人證》或者仍在進行大病醫療的輟學人員等；本市引進人才的子女中持有《上海市居住證》的18周歲以下人員，以及18至20周歲的各類中等學校在冊在籍學生。③其他人員，具體包括：由本市動員支援外地建設的支內（支疆）、知青及其外省市籍配偶中，在外地辦理退休（職）手續，已報入本市戶籍，且醫療保障未落實的人員；本市城鎮戶籍人員的配偶，暫未報入本市城鎮戶籍，且無醫療保障的人員；本市引進人才的配偶，持有《上海市居住證》，且無醫療保障的人員。

3、參保人員能享受哪些醫保待遇？

參保人員發生的門診急診（含家庭病床）、住院（含急診觀察室留院觀察）醫療費用，居民醫保基金按照以下比例支付：①70周歲以上的，住院支付70%；門診急診支付50%。②60周歲以上、不滿70周歲的，住院支付60%；門診急診支付50%。③超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50%；門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50%。5中小學生和嬰幼兒，住院支付50%；門診急診支付50%。此外，為鼓勵病人門診到社區衛生服務中心就醫，參保人員在社區衛生服務中心發生的門診醫療費，醫保基金支付60%。居民醫保基金支付以外的費用，由參保人員個人自負。

4、居民醫保按什麼標准籌資，個人繳費多少？

居民醫保基金除個人繳費資金外，其餘部分由政府承擔。籌資標准與個人繳費標准按年齡分段確定，暫定為：①70周歲以上的，籌資標准每人每年1500元，其中個人繳費240元。②60周歲以上、不滿70周歲的，籌資標准每人每年1200元，其中個人繳費360元。③超過18周歲、不滿60周歲的，籌資標准每人每年700元，其中個人繳費480元。5中小學生和嬰幼兒，籌資標准每人每年260元，其中個人繳費60元。

5、城鎮低保等人員個人繳費困難怎麼辦？

政府對所有參保人員按不同年齡段給予補貼，同時對城鎮低保人員等的個人繳費部分給予補助。

城鎮低保人員按照先參保後補助的辦法，實行個人繳費按月補助。城鎮低保人員參保後，憑繳費收據到領取低保金的街道（鎮）社會救助事務管理所辦理個人繳費補助手續，在享受本市最低生活保障期間，個人繳費補助金按照下列標准每月隨低保金發放：①城鎮低保家庭中享受糧油幫困的人員，個人年繳費60元的，每人每月補助5元；個人年繳費240元的，每人每月補助20元；個人年繳費360元的，每人每月補助30元；個人年繳費480元的，每人每月補助40元。②城鎮低保家庭中的其他人員，個人每年承擔120元，其餘個人繳費部分，每月補助30元。享受本市民政部門定期定量生活補助的政府特殊救濟人員，個人繳費部分由政府全額補助。

6、職工老年遺屬、城鎮高齡老人、城鎮重殘人員是否要參加居民醫保？

已享受職工老年遺屬、城鎮高齡老人、城鎮重殘人員醫保待遇的人員，直接納入居民醫保范圍，個人不繳費，個人繳費部分仍由政府全額補助。居民醫保實施後，凡符合職工老年遺屬、城鎮高齡老人以及城鎮重殘人員條件參保的，個人繳費部分也由政府全額補助。

7、到哪裡辦理居民醫保參保手續？

（1）在校中小學生和在園（所）幼兒，由所在學校和托幼機構統一辦理登記繳費手續。

（2）其他人員，到戶籍所在地或領取《上海市居住證》的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點辦理登記與繳費手續。

（3）已享受職工老年遺屬、城鎮高齡老人、城鎮重殘人員基本醫療保障待遇的人員，不用辦理登記手續。

8、什麼時候辦理登記繳費手續？什麼時候享受醫保待遇？

符合參保條件的人員，需在每年的10月1日至12月20日辦理登記繳費手續，於次年的1月1日至12月31日享受醫保待遇。

明年是居民醫保實施的第一年，今年登記繳費時間延長到2008年3月20日，參保人員登記繳費後，一律從1月1日起享受醫保待遇。

在年度中，符合本市居民醫保參保條件的人員，可以中途參保，但需按年度繳費，次月1日至當年12月31日享受相應的醫保待遇。

9、中小學生和嬰幼兒基本醫療保障並入居民醫保後，醫保待遇有何變化？

中小學生和嬰幼兒原只享受住院和門診大病待遇，不享受門急診醫療待遇。納入居民醫保後，可以享受門急診醫療待遇，中小學生和嬰幼兒的醫保待遇有了很大提高。

10、參保人員可否再享受單位的家屬勞保醫療及本市其他的基本醫保待遇？

參保人員享受居民醫保待遇後，不再重復享受單位的家屬勞保醫療待遇，以及本市規定的其他基本醫保待遇。

11、參保人員就醫有何規定？

參保人員門診可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或一級醫院）就醫；因病情需要轉診到二、三級醫院就醫的，須在社區衛生服務中心辦理轉診。急診和住院醫療可在本市所有醫保定點醫院就醫。

中小學生和嬰幼兒可以在醫保定點醫院就近就醫。住院仍按現行的劃區定點、按需轉診辦法，由市紅十字會少兒住院醫療互助基金管理辦公室具體操作。

12、參保人員就醫如何付費？

參保人員應持社會保障卡（包括學籍卡）或醫療保險卡和《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》就醫。參保人員持卡就醫所發生的醫療費用，應由居民醫保基金支付的部分由醫院記賬結算，其餘部分由個人現金支付。

在居民醫保實施初期，由於時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫，只能現金支付醫療費後再報銷，請參保人員能夠理解。

13、哪些醫療費用居民醫保基金不支付？

下列醫療費用居民醫保基金不支付：①在國外或者境外發生的醫療費用。②在本市非定點醫院發生的醫療費用。③不符合醫保用葯、檢查、治療等支付范圍的醫療費用。5因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用。

14、參保人員需臨時居住外省市的，能否享受本市居民醫保待遇？

參保人員需居住外省市的，到本市就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點辦理相關手續後，可以在當地的醫保定點醫院就醫，享受本市居民醫保待遇。

15、參保人員在哪些情況下，個人現金支付的醫療費用可以報銷？

可以報銷的醫療費用有：①參保人員未攜帶就醫憑證或者未辦理轉診手續，在本市醫保定點醫院急診就醫發生的醫療費用。②參保人員暫未領到就醫憑證，在醫保待遇享受期內發生的醫療費用。③參保人員在外省市醫院發生的急診和急診住院醫療費用。5參保人員辦理相關手續後，在外省市發生的符合規定的醫療費用。

16、參保人員如何報銷醫療費用？

參保人員個人現金支付的醫療費用，應在發生醫療費用之日起的3個月內，憑本人社會保障卡（包括學籍卡）或醫療保險卡和《上海市基本醫療保險門急診就醫記錄冊》、醫療費收據以及相關病史資料，到就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心報銷。

17、如何辦理社會保障卡（或醫療保險卡）？

（1）社會保障卡的辦理：符合申領條件的人員可以通過電話向申領網點預約或直接前往街道（鎮）社會保障卡申領服務網點申請辦理社會保障卡（包括學籍卡）。申領時需攜帶身份證、戶口簿、申領表（集體戶口市民需要攜帶戶籍所在地警署或派出所開具的戶籍證明）等相關資料。

（2）醫療保險卡的辦理：為方便參保人員的持卡就醫，參保人員在未辦理社會保障卡的情況下，可以申請辦理醫療保險卡。申請辦理時需攜帶本人的身份證或戶口簿等，到就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心申請辦理醫療保險卡。

18、社會保障卡（或醫療保險卡）遺失後，如何掛失、補辦？

（1）、社會保障卡的掛失、補辦：①掛失：社會保障卡遺失時，持卡人應立即撥打962222進行電話掛失，或者到就近補換卡網點進行書面掛失。②補辦：掛失人可攜帶本人身份證和戶口簿到補換卡網點申請補辦，也可以在辦理書面掛失手續的同時申請補辦。

（2）、醫療保險卡的掛失、補辦：①掛失：醫療保險卡遺失時，持卡人應立即撥打962218進行電話掛失，或者到就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心進行書面掛失。②補辦：掛失人需攜帶本人的身份證或戶口簿等，到就近的街道（鎮）社區事務受理中心醫保服務點或者區縣醫保事務中心申請補辦。

19、哪些人員屬於擴大社會保障卡申領的對象？

具有本市戶籍、尚未申領社會保障卡（包括學籍卡）的以下人員可以申領社會保障卡：①沒有學籍的0—6歲嬰幼兒（2001年9月1日後出生）。②小學一年級在籍學生。③技校、職校、中專在籍學生。5年齡在16—18周歲沒有高中學籍的居民。⑤18周歲以上的居民。

20、如何咨詢居民醫保的有關政策和信息？

如果需要咨詢居民醫保的有關政策和信息，可撥打醫保咨詢熱線962218，或者登陸「上海醫保」網站查詢。

D. 社會醫療保險每年封頂最高可報銷多少

社會醫療保險最高可復報銷額制度是根據各地的醫保規定來確定的。

以上海為例，根據《上海市職工基本醫療保險辦法》第二十九條 統籌基金的最高支付限額為34萬元。職工在一年內住院、急診觀察室留院觀察所發生的起付標准以上的醫療費用，以及門診大病或者家庭病床醫療費用，在最高支付限額以下的，由統籌基金根據本辦法第二十六條、第二十七條、第二十八條規定的支付比例支付。

統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由附加基金支付80%，其餘部分由職工自負。

(4)上海城鄉居民醫保住院封頂擴展閱讀：

《上海市職工基本醫療保險辦法》第三十二條 職工就醫或者配葯時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬於統籌基金和附加基金支付的，定點醫療機構應當如實記帳；

（二）屬於個人醫療帳戶資金支付的，定點醫療機構或者定點零售葯店應當從職工的個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。

定點醫療機構、定點零售葯店對職工就醫或者配葯所發生的不符合基本醫療保險規定的醫療費用，應當向職工收取。

E. 2019醫保最新封頂線和起伏線是多少

社保醫療報復銷也是有上限的制,超過封頂線的部分需要自己承擔.

在職職工門診1800起付,報銷比例:大醫院70%,社區醫院90%,最高20000元; 住院:第一次1800,第二次以後650,報銷比例:85%,最高30萬。 在一個自然年度內

起付線，就是指醫保相關費用要超過一定的數額後才能報銷 比如起付線為1000元，一年內，如果你醫保的醫葯費累計不到1000，這些錢就要全部自己支付，起過之後的部分，按比例進行報銷，如果花到1200，200元是可以報銷的，假設報銷比例70%，這200元里140由醫保報銷，60元自己支付。

F. 醫保報銷，最高上限金額是多少

城鎮居民醫療保險最高報銷額度

門診報銷：2000元

住院報銷：17萬元

城鎮職工醫療保險最高報銷額度

門診報銷：20000元

住院報銷：30萬元

(6)上海城鄉居民醫保住院封頂擴展閱讀

報銷范圍

一、基本保險不予支付費用的診療項目范圍

(一)服務項目類

1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等；

2、出診費、檢查治療加急費(急診除外)、點名手術附加費，優質優價費、自請特別護士費等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類

1、各種美容(生活美容、醫學美容)健美項目以及亂非功能性整容，矯形手術等；

2、各種減肥、增胖、增高項目。

3、各種健康體檢。

4、各種預防、保健性的診療項目。

5、牙科整畸、牙科烤瓷。

6、各種醫療咨詢(不含精神科咨詢)、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行檢查治療項目

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

3、各種自用的保健、按摩、檢查康復和治療器械。

(四)治療項目類

1、各類器官移植或組織移植的器官源或組織源;

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植

3、近視眼矯形術

4、氣功療法、音樂療法，保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

（五)其他

1、各種不育(孕)症、性功能障礙的診療項目

2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

二、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍

(一)診療設備及醫用材料類

1、應用X—射線計算機體層攝影裝置(CT)，立體定向放射裝置(γ—刀、χ—刀)、心臟及血管造影X線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MEI)、單光子發射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;

2、體外震波碎石與高壓氧治療

3、心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架內置換的人工器官、體內置放材料

4、省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

(二)治療項目類

1、血液透析、腹膜透析

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

(三)單次費用在400元以上的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。

G. 2019上海醫保封頂

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上海2018醫保年度，本市職工醫保參保人員個人醫療賬戶計入水平增加，統籌支付封頂線提高。同時，為不增加參保人員的醫療費負擔，本市職工基本醫療保險參保人員門急診自負段標准和統籌基金起付標准均不作調整。2018醫保年度自2018年4月1日至2019年3月31日。

H. 居民醫保和職工醫保的報銷封頂多少

首先它們繳復費是不一樣的。
職工醫保是制按照職工的工資做為繳費基數的，單位繳8%，個人4%，大概一年得2000多元。城市居民醫保每年繳150-250之間，這個數字各個地方有不同。
不同的醫保
它們住院報銷有以下幾個差別：
報銷的比例是不一樣的。根據你在哪裡住院、住什麼醫院，職工醫保能報銷60%-85%之間，城鎮居民醫保能報銷大概在50%-70%之間。當然了，這個數字只是個大概，你用的葯不在醫保目錄里，那你報銷的錢就要低於這個比例了。
報銷的上限是不一樣的。職工醫保住院報銷的上限大概是6萬元，超過這個數以後就要走醫療大額保險了。城鎮居民醫保上限大概是3萬元。所以在住院的時候職工醫保是可以多報銷的。
在用葯和醫療器械有區別。這個我說不太准，但是知道職工醫保和居民醫保在住院時用葯和使用醫療器械上是不同的。
總之，這樣一算，如果職工和居民都住院的話，都花費10000元，不考慮其他因素，報銷費用職工醫保和城鎮居民醫保可能相差1500-2500之間。
用葯也有關系

I. 新農合居民醫保和職工醫保在一二三級醫院報銷封頂線分別是多少

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治版療起，不再收取權起付標準的費用。轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標准補足差額。
一是學生、兒童。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標准為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為65%。
二是年滿70周歲以上的老年人。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標准為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為65%。
三是其他城鎮居民。在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標准為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為60%。
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