1. 社區城鄉醫保籌資措施
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國務院關於開展城鎮居民
基本醫療保險試點的指導意見
國發〔2007〕20號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之後又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。
一、目標和原則
（一）試點目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。
（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標准，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自願原則，充分尊重群眾意願；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標准和管理措施等的銜接。
二、參保范圍和籌資水平
（三）參保范圍。不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。
（四）籌資水平。試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，並考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。
（五）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。
對試點城市的參保居民，政府每年按不低於人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬於低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低於人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低於人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。
（六）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點用於參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。
城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標准、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用於支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。
三、加強管理和服務
（七）組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫葯服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標准組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標准和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。
（八）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防範和調劑機制，確保基金安全。
（九）服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售葯店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售葯店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。
（十）充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平台建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。
四、深化相關改革
（十一）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，採取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業並參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。
（十二）協同推進醫療衛生體制和葯品生產流通體制改革。根據深化醫葯衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、葯品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標准體系，加強對醫療服務和葯品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用葯規范和出入院標准等技術標准。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫葯服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。
五、加強組織領導
（十三）建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策並督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，並就重大問題向國務院提出報告和建議。
（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批准實施。
（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、葯品監督和中醫葯管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。
（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案並精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。
（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。
各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發展與穩定的關系。遇有重要情況及時向部際聯席會議報告。
國務院
二○○七年七月十日
2. 醫務科醫保內控管理辦法
醫務科醫保內控的管理辦法就是按照科學的管理方式。
3. 新醫保政策
一、提高城鄉居民醫保和大病保險籌資標准
2019年城鄉居民醫保人均財政補助標准新增30元，達到每人每年不低於520元，新增財政補助一半用於提高大病保險保障能力（在2018年人均籌資標准上增加15元）；個人繳費同步新增30元，達到每人每年250元。中央財政按《國務院辦公廳關於印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發〔2018〕67號）規定，對各省、自治區、直轄市、計劃單列市實行分檔補助。省級財政要加大對深度貧困地區傾斜力度，完善省級及以下財政分擔辦法。地方各級財政要按規定足額安排財政補助資金，按規定及時撥付到位。按照《國務院關於實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發〔2016〕44號）要求，對持居住證參保的，個人按當地居民相同標准繳費，各級財政按當地居民相同標准給予補助。各級醫療保障部門要有序推進城鄉居民醫療保險費征管職責劃轉前後的工作銜接，確保年度籌資量化指標落實到位。
二、穩步提升待遇保障水平
各地要用好城鄉居民醫保年度籌資新增資金，確保基本醫保待遇保障到位。鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例，建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用葯納入醫保報銷，具體方案另行制定。實行個人（家庭）賬戶的，應於2020年底前取消，向門診統籌平穩過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。
提高大病保險保障功能。降低並統一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，低於該比例的，可不做調整;政策范圍內報銷比例由50%提高至60%；加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。
三、全面建立統一的城鄉居民醫保制度
城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度尚未完全整合統一的地區，要按照黨中央、國務院部署要求，於2019年底前實現兩項制度並軌運行向統一的城鄉居民醫保制度過渡。制度統一過程中，要鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保參保率不低於現有水平，參保連續穩定，做到應保盡保;完善新生兒、兒童、學生以及農民工等人群參保登記及繳費辦法，避免重復參保;已有其他醫療保障制度安排的，不納入城鄉居民醫保覆蓋范圍;妥善處理特殊問題、特殊政策，做好制度統一前後政策銜接，穩定待遇預期，防止泛福利化傾向。
各地要聚焦城鄉居民醫療保障發展不協調不充分問題，結合醫療保障相關職能整合，在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理「六握者統一」的基礎上，段啟薯統一經辦服務和信息系統，進一步提高運行質量和效率，確保統一的城鄉居民醫保制度全面建立，實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規范、服務更加高效的基本目標。
四、完善規范大病保險政策和管理
各省、自治區、直轄市要結合全面建立統一的城鄉居民醫保制度，統一規范大病保險籌資及待遇保障政策，推動統籌地區之間待遇保障標准和支付水平銜接平衡、大體一致。要根據《政府工作報告》及本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務，於2019年8月底前協商調整大病保險承辦委託合同，於2019年底前按最新籌資標准完成撥付，確保政策、資金、服務落實到位。
要優化大病保險經辦管理服務。大病保險原則上委託商業保險機構承辦，各級醫療保障部門要完善對商業保險機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促商業保險機構提高服務管理效能，在規范診療行為、控制醫療費用、引導合理就醫等方面發揮應有作用。通過平等協商完善風險分擔機制，因醫保政策調整導致商業保險機構虧損的，由醫保基金和商業保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。加強醫保經辦機構與商業保險機旁喊構之間的信息共享，明確數據使用許可權，規范運行數據統計，商業保險機構定期向醫療保障部門報送大病保險數據，配合開展運行監測分析。
4. 醫保卡怎樣辦理濟南市居民基本醫療保險制度
濟南市居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條為建立和完善居民基本醫療保險制度，保障城鄉居民基本醫療，根據國家和省有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條本辦法適用於本市行政區域內居民基本醫療保險的參保、服務及相關監督管理等活動。
本辦法所稱居民是指本市行政區域內職工基本醫療保險參保范圍之外的下列人員（以下簡稱參保人）：
（一）駐濟各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本科和專科生、全日制研究生（以下簡稱大學生）；
（二）中小學階段在校學生、托幼機構在園兒童以及其他18周歲以下具有本市戶籍的居民（以下簡稱少年兒童）；
（三）年滿18周歲，具有本市戶籍的城鎮非從業居民和農村居民（以下簡稱成年居民）。在異地退休後戶籍遷入本市的人員除外。
第三條居民基本醫療保險堅持以下原則：
（一）個人繳費與政府補助相結合，實行屬地管理；
（二）以收定支，收支平衡，略有結余，保障水平與籌資水平相適應；
（三）市級統籌，分級管理，以縣（市）區經辦為主。
第四條市、縣（市）區社會保險行政部門負責本行政區域內居民基本醫療保險管理工作。市、縣（市）區社會保險經辦機構依照職責具體負責本轄區居民基本醫療保險經辦管理服務工作。財政部門負責居民基本醫療保險政府補助資金籌集、基金劃撥工作。衛生和計劃生育、教育、公安、民政、審計、物價、殘聯等部門，按照各自職責做好居民基本醫療保險工作。鄉鎮（街道）、村（居）具體承擔參保居民登記、信息採集和政策宣傳等工作。
第二章居民基本醫療保險基金的籌集
第五條居民基本醫療保險基金的來源包括：參保人個人繳納的居民基本醫療保險費、各級政府補助資金、基金利息收入、社會捐助資金、其他渠道籌集的資金等。
第六條居民基本醫療保險基金籌集標准為：
（一）個人繳費：大學生、少年兒童每人每年繳費80元；成年居民繳費標准分為兩檔，一檔為每人每年300元，二檔為每人每年100元，由本人自願選擇。
（二）政府補助按照國家規定的標准執行，由各級財政按規定共同承擔，按年度列入財政預算，確保及時、足額撥付到位。
（三）重度殘疾、農村五保供養對象、城鄉最低生活保障對象等困難人員，以及符合我市撫恤定補優撫對象醫療保障政策規定的農村七至十級殘疾軍人、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬、復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、參戰退役人員，個人不繳費，由財政給予全額補助（其中，成年居民統一按個人繳費一檔標准給予補助）。
有條件的鄉鎮（街道）、村（居）集體可對居民參保給予繳費補助，有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加居民基本醫療保險給予繳費補助。
第七條居民基本醫療保險按年度繳費。每年9月1日至12月31日為下一醫療年度居民基本醫療保險的繳費期。
參保人在繳費期內一次性足額繳納居民基本醫療保險費後，方可按醫療年度享受居民基本醫療保險待遇。
新生兒可在戶籍登記後一次性繳納全年居民基本醫療保險費。
第八條參保人繳費後在繳費期內死亡以及由於參軍、就業、戶籍或學籍轉出本市等原因，未享受下一醫療年度居民基本醫療保險待遇的，可向社會保險經辦機構申請返還當年個人所繳納費用。
第九條在校學生、在園兒童由所在學校、托幼機構負責居民基本醫療保險的參保繳費組織工作。其他符合居民基本醫療保險參保條件的人員以家庭為單位，到戶籍所在鄉鎮（街道）、村（居）辦理參保繳費手續。
第十條已參加職工社會保險的，不得同時參加居民基本醫療保險。
參保人就業後參加職工社會保險，在退休時達不到職工基本醫療保險最低繳費年限的，其居民基本醫療保險的個人累積繳費額可以折抵職工基本醫療保險費補繳額。
第十一條本市建立普通門診統籌制度，門診統籌所需資金從居民基本醫療保險基金中劃撥，單獨核算與管理。具體辦法由市社會保險行政部門另行制定。
建立居民大病保險制度，與居民基本醫療保險制度相銜接。
第三章居民基本醫療保險待遇
第十二條居民基本醫療保險不建立個人賬戶。參保人在全市范圍內定點醫療機構就醫實行即時結算。
居民基本醫療保險基金用於支付參保人發生的門診、住院以及門診規定病種一定比例的醫療費用。
第十三條參保人按醫療年度享受待遇。成年居民和少年兒童的醫療年度為1月1日至12月31日；大學生的醫療年度為9月1日至次年8月31日。
新生兒自出生之日起3個月內參保繳費的，自出生之日起享受居民基本醫療保險待遇；超過3個月以上參保繳費的，自繳費次月起享受居民基本醫療保險待遇。
第十四條參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院和門診規定病種醫療費用（含個人按一定比例負擔部分），實行起付標准和最高支付限額。起付標准以下和最高支付限額以上的醫療費用，由個人承擔。
大學生住院的起付標准為：三級醫療機構700元、二級醫療機構400元、一級醫療機構（含社區衛生服務機構，下同）及鄉鎮衛生院200元。其他參保人住院的起付標准為：省（部）三級醫療機構1200元、其他三級醫療機構1000元、二級醫療機構700元、一級醫療機構及鄉鎮衛生院400元。一個醫療年度內，第二次住院的起付標准相應降低20%，從第三次住院起不再執行起付標准。
門診規定病種的起付標准為200元，在一個醫療年度內參保人只負擔一次。
最高支付限額為20萬元。
第十五條參保人在一個醫療年度內發生的符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的住院或門診規定病種醫療費用，由居民基本醫療保險基金和個人按照以下標准分擔：
（一）大學生在三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付70%，個人負擔30%；在一級醫療機構、鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%。
（二）少年兒童和按一檔標准繳費的成年居民，在省（部）三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付40%，個人負擔60%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付55%，個人負擔45%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付65%，個人負擔35%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
（三）按二檔標准繳費的成年居民，在省（部）三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付30%，個人負擔70%；在其他三級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付45%，個人負擔55%；在二級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付60%，個人負擔40%；在一級醫療機構醫療的，由居民基本醫療保險基金支付80%，個人負擔20%；在鄉鎮衛生院醫療的，由居民基本醫療保險基金支付90%，個人負擔10%。
第十六條參保人在門診搶救無效死亡的，其符合居民基本醫療保險基金支付范圍規定的急診費用由居民基本醫療保險基金按照住院有關規定支付，不再執行起付標准。第十七條參保人需轉院到外地住院治療的，必須符合下列條件：
（一）本市定點醫療機構不能診療的疑難重症；
（二）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構檢查、會診仍未確診的；
（三）接診醫療機構的診療水平高於本市，且須為三級醫療機構。
參保人需要轉院到外地住院治療的，由本市三級甲等定點醫療機構或者市級以上專科定點醫療機構專家提出意見後，報縣（市）區社會保險經辦機構備案，居民基本醫療保險基金支付按省（部）三級醫療機構的標准執行。
第十八條參保人未經備案在外地發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金按照第十五條規定的標准減半支付。
第十九條參保人發生本市居民基本醫療保險規定乙類葯品目錄所列葯品、支付部分費用診療項目和醫療服務設施項目的醫療費用，先由參保人按照規定比例自付，再按照第十五條的規定執行。
第二十條大學生、少年兒童因意外傷害發生的門診急診醫療費用，在居民基本醫療保險基金支付范圍內累計超過200元以上的部分，由居民基本醫療保險基金支付80%，在一個醫療年度內最高支付限額為2000元（含個人按一定比例負擔部分）。
第二十一條符合國家計劃生育政策的參保人，因住院分娩發生的生育醫療費用納入居民基本醫療保險基金支付范圍，實行定額包干支付：順產的800元、陰式手術產的1000元、剖宮產的1900元。
參保人已經以生育保險參保男職工配偶身份享受生育保險生育補助金的，居民基本醫療保險基金不再予以支付。
第二十二條參保人因參軍、戶籍或學籍轉出本市等，其居民基本醫療保險待遇即時終止。
參保人在一個醫療年度內，就業後轉為參加職工基本醫療保險的，自享受職工基本醫療保險待遇之日起，終止享受居民基本醫療保險待遇；在一個醫療年度內，轉為參加職工基本醫療保險後又失業，不再享受職工基本醫療保險待遇的，可繼續享受本醫療年度居民基本醫療保險待遇。
第二十三條參保人以下情況發生的醫療費用，居民基本醫療保險基金不予支付：
（一）因違反有關法律規定所致傷病的；
（二）自殺自殘（精神病除外）或醉酒導致傷亡的；
（三）整形、美容、矯正治療的；
（四）因引產、流產和實行計劃生育手術發生的；
（五）在境外發生的；
（六）有第三者責任賠償的；
（七）其他不符合居民基本醫療保險規定支付范圍的。
第二十四條參保人不得有下列騙取居民基本醫療保險待遇的行為：
（一）冒用、偽造參保人身份或者居民基本醫療保險有關憑證在定點醫療機構就醫；
（二）通過重復就診或者偽造、變造、塗改病歷、處方、報銷憑證、單據或者有關證明材料，騙取居民基本醫療保險待遇；
（三）將個人居民基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過有償轉讓診療憑證、結算單據，進行居民基本醫療保險費用結算；
（四）變賣使用居民基本醫療保險基金所得葯品或者醫用材料；
（五）其他騙取居民基本醫療保險待遇的行為。
第四章管理和監督
第二十五條居民基本醫療保險執行統一的葯品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。
第二十六條社會保險部門建立全市統一的居民基本醫療保險信息網路系統。
社會保險經辦機構採取總額預付、按病種付費、定額結算與質量考核相結合的復合結算方式，有效控制費用支出水平。與定點醫療機構的結算流程由市社會保險經辦機構另行制定。
第二十七條建立居民基本醫療保險基金市級調劑金制度，並逐步向全市統收統支過渡。調劑金管理辦法另行制定。
第二十八條居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的范圍及管理，參照職工基本醫療保險相關規定執行，並將符合規定的鄉鎮衛生院、村衛生室納入定點范圍。
參保人首次足額繳納居民基本醫療保險費後，社會保險經辦機構應當為其辦理醫療保險卡。參保人應當持本人醫療保險卡等有效證件到定點醫療機構就醫。
參保人申請門診規定病種治療，應當經社會保險經辦機構組織鑒定確認，並發給門診規定病種醫療證。
第二十九條定點醫療機構及其工作人員應當嚴格執行基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標准。
定點醫療機構應當為參保人提供合理、必要的醫療、葯事服務。為參保人使用基本醫療保險目錄范圍外的葯品、材料或者提供基本醫療保險目錄范圍外的服務時，應當事先徵得參保人同意。
第三十條定點醫療機構不得有下列行為：
（一）違反疾病診療常規、技術操作規程，有超出診療必要限度的過度檢查、用葯、治療等違規行為，造成醫療資源浪費和居民基本醫療保險基金損失；
（二）採取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變造證明材料等違法手段騙取居民基本醫療保險基金；
（三）使用居民基本醫療保險基金支付非參保人的醫療費用，或者將居民基本醫療保險結算信息系統提供給非定點醫療機構或零售葯店使用；
（四）將不符合出入院或者轉院標準的病人安排出入院或者轉院，分解住院次數或者故意延長病人住院時間，造成居民基本醫療保險基金損失；
（五）無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務，將屬於居民基本醫療保險基金支付的醫療費用轉由參保人個人支付；
（六）串換葯品、診療項目、醫用材料或將居民基本醫療保險基金支付范圍外的醫療費用由居民基本醫療保險基金支付；
（七）其他騙取居民基本醫療保險基金或者造成居民基本醫療保險基金損失的行為。
第三十一條社會保險行政部門和社會保險經辦機構應當加強對定點醫療機構的監督檢查，被檢查單位和人員應積極配合，如實提供醫療檔案、病歷和有關數據資料等。
社會保險行政部門應當設立監督舉報電話和投訴信箱，及時接受社會的舉報投訴。
第三十二條居民基本醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，執行統一的社會保險基金預決算、財務會計和內部審計制度，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十三條各縣（市）區應當根據工作需要，建立健全居民基本醫療保險工作組織網路，充實經辦工作力量。縣（市）區按本轄區參保人數每人每年2元撥付居民基本醫療保險工作經費，並列入同級財政預算。應加強經辦隊伍業務培訓，不斷提高經辦人員素質和經辦服務水平，確保居民基本醫療保險工作需要。
第三十四條社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強居民基本醫療保險基金收支管理，並接受社會保險、財政、審計等行政部門的監督檢查。
第三十五條社會保險經辦機構、鄉鎮（街道）、村（居）及其工作人員以及定點醫療機構、參保人違反本辦法的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關規定予以處理。
第五章附則
第三十六條市社會保險行政部門會同市財政部門根據國家、省有關政策規定，以及居民基本醫療保險基金收支情況和醫療消費水平，適時調整本市居民基本醫療保險基金籌集標准、待遇支付標准、起付標准、最高支付限額以及門診規定病種目錄等，並向社會公布。
第三十七條因重大疫情、災情及突發事件等所發生的居民醫療費用，由各級政府另行安排資金解決。
第三十八條本辦法自2015年1月1日起施行，有效期5年。我市原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的有關規定，凡與本辦法不一致的，按本辦法執行。
5. 朝陽醫院醫保處方管理規定
保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。
我國的醫療保險制度主要分為三種，一是適用於企業職工的勞保醫療制度，二是適用於機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用於農村居民的合作醫療制度。
勞保醫療制度是根據1951年2月26日政務院公布的《中華人民共和國勞動保險條例》而建立起來的。該制度主要適用於國營企業和部分集體企業的職工。勞保醫療費用在1953年以前全部由企業負擔；1953年改為根據行業性質分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財政部發布規定要求中央國營企業的獎勵基金、福利費和醫葯衛生費實行合並提取辦法，統一按照企業工資總額的11%提取的職工福利基金直接計入成本。勞保醫療待遇的主要內容包括：⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍葯費，均由企業負擔，貴重葯費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或亡為止。⑶職工因病或非因工負傷醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職後，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或亡。時止。⑷職工供養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍葯費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關於改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔；醫療時所需的貴重葯品，由企業負擔，但服用營養滋補葯品的費用，應由職工負擔等。
公費醫療制度是1952年6月政務院發布的《關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬單位的國家機關工作人員實行公費醫療預防撒謊指示》建立起來的。公費醫療制度的實施范圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源於國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位「公費醫療經費」項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的葯費，均由醫葯費撥付；但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。
合作醫療制度主要適用於農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它並非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行於60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關於把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自願參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由於農村實行了經濟體制改革，普遍採取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。
自2003年起，新型農村合作醫療開始試點，2012年是新農合制度實施十周年。十年來，在各級黨委、政府的高度重視和正確領導下，有關部門通力合作，農民群眾積極參與，新農合制度建設扎實推進，取得了顯著成效。
一是實現全面覆蓋，參合率穩定在較高水平。新農合制度自2003年開始試點，到2008年實現了全面覆蓋，參合人口數從試點初期的0.8億，逐年穩步增長，截至2012年6月底，參合人口達到8.12億人，參合率達到95%以上。
二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強。新農合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農合政策范圍內住院費用報銷比例進一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農民人均純收入的8倍以上，且不低於6萬。
三是確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運行機制。新農合建立了由政府領導，衛生部門主管，相關部門配合，經辦機構運作，醫療機構服務，農民群眾參與、費用補償公開的管理運行機制；明確了以家庭為單位自願參加，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；形成了以住院大額費用補償為主，並逐步向門診統籌和重大疾病擴展的統籌補償模式，2011年在90%以上的地區開展了門診統籌，參合農民受益范圍更加廣泛；建立了參合農民在統籌區域內自主就醫、即時結報的補償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區、市)實現新農合省市級定點醫療機構即時結報；建立了基金封閉運行機制和多方參與的監管機制；深入推進支付方式改革，2011年已有超過80%的地區開展了不同形式的支付方式改革，新農合制度合理有效控制醫葯費用的作用開始顯現；積極推進商業保險機構參與經辦新農合服務工作，探索「管辦分開、政事分開」的新農合管理運行機制。
今後一個階段，結合中央深化醫改的總體部署，衛生部將重點推進以下幾方面的工作：
一是穩步提高新農合籌資標准，到2015年，新農合政府補助標准將提高到每人每年360元以上，個人繳費標准適當提高，並逐步探索建立與經濟發展水平相適應的籌資機制。
二是加強新農合精細化管理，嚴格基金使用管理，加強對定點醫療機構的監管；全面推行新農合省市級定點醫療機構和村衛生室的即時結報工作，逐步推行省外異地結報；加快新農合信息化建設。
三是推進提高重大疾病醫療保障水平試點工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障范圍。貫徹落實六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，做好大病保險與新農合大病保障工作的銜接，優先將這20種重大疾病納入大病保險范圍。
四是加快推進新農合支付方式改革，用總額預付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項目付費，控制費用，規范醫療服務行為，提高基金績效。
五是加快推進委託有資質的商業保險機構參與新農合經辦服務工作，擴大商業保險機構經辦新農合的規模，建立新農合管理、經辦、監管相對分離的管理運行機制。
六是認真總結新農合制度實施10年來的經驗，推動《新農合管理條例》及早出台，盡快將新農合納入法制化管理軌道。
實踐證明，新農合制度符合農村實際，是現階段農村居民基本醫療保障制度的重要實現形式。十年來，新農合制度從無到有，由小到大，對保障農民健康發揮了重要作用。作為新農合制度的主管部門，衛生部門將會同有關部門繼續扎實推動新農合制度發展，促進農村居民健康水平穩步提高。
6. 城鄉醫療保險查詢辦法
我有一份市直的，是最早的，裡面的數早改了，慢性病加到了23種，思路沒變，參考一下吧。
濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》
濰坊市人民政府令第67號
《濰坊市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》已經市政府研究通過，現予發布，自2000年12月1日起施行。
市長 王伯祥 二000年十月二十四日
第一章 總 則
第一條 為保障職工的基本醫療，促進經濟發展和維護社會穩定，根據《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是:
(一)基本醫療保險水平要與我市社會生產力發展水平相適應；
(二)城鎮所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則全部參加本市基本醫療保險，執行統一政策；
(三)基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；
(四)基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
第三條 本辦法適用於我市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、檔案託管經辦機構(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(含按國發〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員，下同)。
鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員已具備條件的可參加基本醫療保險，暫不具備條件的，待條件成熟後逐步納入基本醫療保險范圍。
第四條 基本醫療保險由全市統一制定實施辦法。基金籌集比例、個人帳戶記入比例、統籌基金最高支付限額全市統一規定。起步階段市級及縣市區分別運作，資金暫分別管理，在條件成熟時過渡到市級統籌。
第五條 各級勞動和社會保障部門是本市轄區內基本醫療保險工作的主管部門，其主要職責:
(一)擬定基本醫療保險的發展規劃、管理辦法及制定本地區的政策；
(二)監督檢查基本醫療保險政策、制度的執行情況；
(三)會同有關部門檢查定點醫院和定點葯店的收費情況及服務質量；
(四)協調裁決基本醫療保險中的有關爭議。
第六條 各級勞動和社會保障部門所屬的醫療保險經辦機構，具體負責本市基本醫療保險業務工作，其主要職責:
(一)負責基本醫療保險基金的籌集、管理、支付；
(二)編制基本醫療保險基金預決算；
(三)配合有關部門對定點醫院和定點葯店的收費及服務質量進行監督檢查；
(四)承擔參保人員基本醫療保險業務的查詢；
(五)管理參保人員個人醫療帳戶；
(六)做好相關的配套服務工作。
第七條財政、衛生、葯品監督管理、物價、審計、工商等有關部門，按照各自的職責范圍，協助勞動保障部門共同做好本辦法的實施工作
第二章 基本醫療保險費繳納
第八條 基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。
(一)職工個人繳費按本人上年度月均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低於全市上年度職工平均月工資60%的，按職工平均月工資的60%為基數繳費；超過300%的部分不計入繳費工資基數。退休人員個人不繳納基本醫療保險費。
(二)用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數，按7%繳納。
(三)隨著經濟發展和工資收入提高，經省勞動保障、財政部門審批，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
第九條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由企業再就業服務機構按照全市上年度職工平均工資60%為基數繳納。
第十條 勞動保障部門認定的困難企業(含財政零補助的事業單位)，經申請批准後，可按本企業上年度全部職工工資總額的4.5%繳納醫療保險費，醫療保險經辦機構將其全部劃入統籌基金，參保人員可享受統籌基金支付醫療費用的保險待遇。
第十一條 用人單位必須按月向醫療保險經辦機構申報應繳納的基本醫療保險費，經核定後，於每月10日前足額繳納。
第十二條 用人單位因撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關法律、法規的規定，清償其欠繳的基本醫療保險費。
用人單位合並、分立、轉讓時，由合並、分立、受讓的單位負擔其欠繳的基本醫療保險費。
破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，並按當地上年度退休人員人均醫療費，為每位退休人員一次性向醫療保險經辦機構繳納10年的基本醫療保險費，其退休人員按規定享受基本醫療保險待遇。
第十三條 用人單位繳納的職工基本醫療保險費的列支渠道:
(一)行政機關列「經常性支出」的「社會保障費」支出；
(二)事業單位列「事業支出」的「社會保障費」(專職從事經營活動的職工繳費列「經營支出」)；
(三)企業在職職工列支「應付福利費」，企業退休人員列支「勞動保險費」。
第十四條 用人單位和職工個人首次參加基本醫療保險時，應預繳一個月的基本醫療保險費作為啟動資金。啟動資金按規定分別記入統籌基金和個人帳戶。
第十五條 建立基本醫療保險年檢制度。凡未經醫療保險經辦機構辦理年檢合格手續的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續。在辦理營業執照注銷手續時，應當持有由醫療保險經辦機構出具的基本醫療保險關系終結書。
第三章 基本醫療保險基金管理
第十六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。
第十七條 個人帳戶的資金來源:
(一)職工按本人工資2%繳納的部分；
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按職工年齡段，不滿45周歲的按本人繳費工資1%劃入的部分，45周歲及其以上的按本人繳費工資2%劃入的部分；退休人員按本人上年度月平均養老金5%劃入的部分。
(三)個人帳戶的利息。
第十八條 社會保險經辦機構為參保人員建立個人帳戶，統一制發個人醫療證卡。
第十九條 參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，可以結轉使用和依法繼承，只能用於支付本人的門診醫療費和住院醫療費用中個人自負部分。個人帳戶結存額隨本人工作調動而轉移。
第二十條 用人單位繳納的基本醫療保險費，其劃入個人帳戶後的剩餘部分為統籌基金，由醫療保險經辦機構集中管理使用，用於支付參保人員的住院醫療費用和某些特殊病種門診醫療費用。
第二十一條 基本醫療保險基金的計息辦法，當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息並不低於該檔次利率水平。利息並入相應基金。
第二十二條 基本醫療保險基金納入同級財政單獨的社會保障基金專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用以平衡財政預算。
第二十三條 社會保險經辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。
第二十四條 建立基本醫療保險基金監督機制。勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
第二十五條 用人單位應定期向參保人員公布基本醫療保險費的繳納情況。參保人員有權查詢、了解其個人帳戶資金情況，並對基本醫療保險基金籌集、使用、管理情況進行監督。
第四章 基本醫療保險待遇
第二十六條 基本醫療保險的服務范圍和支付標准按基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍標准及相應的管理辦法執行。
第二十七條 參保人員患病應到定點醫院和定點葯店就醫、購葯，對長期異地居住人員也要選定一家公立醫院就醫，因公外出、法定假期或探親期間在異地患病到鄉鎮以上公辦醫院就醫以及急診的，在基本醫療保險范圍和標准之內的，享受基本醫療保險待遇。用人單位不按規定及時足額繳納基本醫療保險費的，暫停其參保人員享受統籌基金支付醫療費的待遇。
第二十八條 參保人員的門診醫療費用從個人帳戶中支付，超支自理。對在本市行政區域外連續工作一年以上的職工和在本市行政區域外居住的退休人員，個人帳戶資金年底一次性核發給本人。特殊病種門診醫療費用過高的，統籌年度末給予一次性補助，具體補助辦法由各統籌單位視統籌基金結余情況確定，特殊病種范圍另行制定。
第二十九條 參保人員的住院醫療費用根據醫院的等級確定不同檔次的起付標准和個人自負比例。首次住院在一級醫院治療的，個人先負擔400元，超出部分職工自負16%，退休人員自負8%；在二級醫院治療的，個人先負擔500元，超出部分職工自負18%，退休人員自負9%；在三級醫院治療的，個人先負擔600元，超出部分職工自負20%，退休人員自負1O%；其餘在最高支付限額之內的由統籌基金支付。年度當中從第二次住院開始，個人自負金額按醫院不同等級首次起付標准減100元自負，進入統籌後自負比例不變。從第三次以後，起付標准不再減負，進入統籌後自負比例不變。
第三十條 統籌基金每年最高支付限額為全市上年度職工平均工資的4倍(醫改起步階段確定為30000元)。
第三十一條 統籌基金的起付標准和最高支付限額，由勞動保障部門根據全市職工平均工資的變化，每年公布一次。
第三十二條 參保人員因病情確需轉往市外住院治療的，必須先由本市最高級別的醫院提出轉院理由，報醫療保險經辦機構審批。病情危急的，可由定點醫院開具轉診轉院證明，先行轉診轉院，並自轉院之日起兩個工作日內報醫療保險經辦機構補辦審批手續。其住院醫療費用個人先自付20%，餘下部分再按本辦法規定執行。
第三十三條 參保人員因自負醫療費用過多而影響基本生活的，由所在單位給予適當補助。
第三十四條 下列情況不屬於基本醫療保險范圍，按有關規定處理:
(一)因工(公)負傷、職業病、女職工生育發生的醫療費用，凡參加了工傷，生育保險社會統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付，未參加統籌的，由用人單位按原規定原資金渠道解決；
(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、台灣地區期間發生的醫療費用，基本醫療保險不予負擔；
(三)因交通事故及醫療事故、葯事事故發生的醫療費用，按國家有關規定辦理；
(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發生的醫療費用，由其自理；
(五)國家、省規定不屬於基本醫療保險范圍的其他醫療費用。
第三十五條 因自然災害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發生的醫療費用，由各級政府協調解決。
第五章 醫療服務管理
第三十六條 基本醫療保險實行定點醫療機構和定點葯店管理。社會保險經辦機構按照中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，既有利於管理，又方便職工就醫的原則，負責確認定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂醫療保險服務協議，明確各自的責任、權利和義務，定點醫院和定點葯店實行讓利服務。同時由勞動保障行政部門會同衛生行政部門和葯品監督管理部門每年進行考評審定，審定合格的定點醫院、定點葯店可以續簽醫療服務協認，不合格的將被取消定點資格。每年向社會公布一次。
用人單位在廣泛徵求本單位職工意見的基礎上，可在社會保險經辦機構確認的定點醫療機構范圍，選擇不超過3家作為本單位參保人員的定點醫療機構。參保人員可以在醫療保險經辦機構確認的任何一家定點醫院和定點葯店就醫、購葯。
第三十七條 參保人員患病在門診就醫的，符合基本醫療保險范圍的醫療費用，憑本人醫療證卡結算，個人帳戶不足時，由參保人員用現金結算；住院治療的，憑有關證件辦理住院手續，醫療終結後，按本辦法規定的標准，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分，其餘費用由定點醫療機構與社會保險經辦機構定期結算。
第三十八條 實行預留保證金制度。社會保險經辦機構與定點醫療機構、定點葯店結算醫療費用時，應嚴格按規定審核，對不符合基本醫療支出范圍的不予支付；符合支出規定的先支付90%，其餘10%作為保證金，年底根據其執行基本醫療保險政策規定及服務質量情況進行考核，分別不同情況予以處理。
第三十九條 加快醫療機構內部改革，規范診療行為，加強醫務人員職業道德教育，堅持因病施治、合理檢查、合理治療。各定點醫療機構和定點葯店要嚴格執行物價部門核定的葯品價格和收費標准，明碼標價，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫療服務。嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規范進行診治，嚴禁濫開葯、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標准和重症監護病房(復甦室、ICU、CCU等)的入住標准。參保人員自住院之日起，一切費用均由定點醫院填寫每天的醫療費用明細清單，並由患者本人或者親屬簽名。凡未經患者本人或者親屬簽名的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付，患者也有權拒付。
第四十條 社會保險經辦機構要加強對定點醫院參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫院應詳細提供審核醫療費用所需的全部診治資料和帳目清單。
第四十一條 建立醫葯分開核算、分別管理制度，加強定點醫院和定點葯店的內部管理，規范服務行為，減員增效，降低醫葯成本。理順醫療服務價格，合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務。
第四十二條 市衛生行政部門要會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。市經貿、葯品監督管理等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。市物價、衛生、財政等部門要做好各定點醫院醫療費用「總量控制，結構調整」改革工作，調整醫院收入結構，完善醫院補償機制。市勞動保障行政部門要強化服務意識，加強內部管理，規范內部運作程序。
第六章 罰 則
第四十三條 用人單位應按本辦法規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費。對違反者依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。
第四十四條 用人單位有下列行為之一的，除追回發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，並由其承擔相應責任:
(一)將不屬於職工基本醫療保險的人員列入醫療保險范圍，冒名支取基本醫療保險基金的；
(二)少報、漏報職工工資而少繳基本醫療保險費的；
(三)不如實填報職工年齡、不按規定辦理在職轉退休手續，而引起醫療費用糾紛的；
(四)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十五條 參保人員有下列行為之一的，除向直接責任人追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，給予通報批評，暫停醫療保險待遇，建議用人單位給予行政處分，構成犯罪的，移交司法部門處理:
(一)將本人「醫療證卡」轉借他人就診的；
(二)用他人「醫療證卡」冒名就診的；
(三)開虛假醫葯費收據、處方，冒領基本醫療保險基金的；
(四)因本人原因，不嚴格遵守職工基本醫療保險辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；
(五)私自塗改醫葯費收據、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取葯、違規檢查，先診治後補復式處方，授意醫護、售葯人員作假的；
(六)利用基本醫療保險基金在定點醫院和定點葯店開出葯品進行非法倒賣的；
(七)其他違反基本醫療保險管理規定的。
第四十六條 定點醫院、定點葯店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發生的醫療費用外，視情節輕重，對其通報批評；對定點醫院、定點葯店限期整改，拒不整改或整改無效的，取消定點資格；對有關醫務人員取消醫療保險處方權，並建議單位對其在3年內不得晉級晉職:
(一)對職工基本醫療保險工作領導、配合不力，管理措施不到位，違規行為時有發生，影響職工基本醫療保險工作正常進行的；
(二)不嚴格執行基本醫療保險葯品目錄、診療項目和醫療服務設施標准及相應的管理辦法，亂收費，不嚴格執行物價部門統一規定的葯品批零差價和零售價格的；
(三)不嚴格執行診療規范，推諉病人，隨意轉診，放寬出入院標准，造成病人二次返院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的；
(四)不嚴格執行職工基本醫療保險有關政策、規定，造成基本醫療保險基金損失的；
(五)接診醫生、售葯人員不驗證診治和售葯，致使人證不符，或為冒名就醫者提供方便的；
(六)利用工作之便，搭車開(售)葯，或與患者聯手造假，將基本醫療保險葯品目錄內葯品串換成自費葯品、保健用品以及生活用品的；
(七)按照有關規定某些葯品、診療項目應單獨劃價收費而未單獨劃價收費的；
第四十七條 社會保險經辦機構及其工作人員，擅自減免或者增加用人單位和職工應當繳納的基本醫療保險費、擅自更改基本醫療保險待遇、挪用基本醫療保險基金的，由勞動保障行政部門責令改正，並對負責人、直接責任人分別追究行政責任；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
第七章 其 他
第四十八條 離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規定退休的建國前老工人)、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決，具體辦法根據省有關部門的規定另行制定。
第四十九條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費不足支付時，由市政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費用由醫療保險經辦機構單獨列帳管理，具體辦另行制定。
第五十條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法另行制定。
第五十一條 有條件的企業(含財政零補助的事業單位)都應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經財政部門核准後列入成本。具體辦法另行制定。
第五十二條 建立大額醫療救助金，解決超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用。大額醫療救助金由社會保險經辦機構統一籌集管理使用，具體辦法另行制定。
第五十三條 參保人員失業後個人帳戶余額可繼續使用，但不再享受基本醫療統籌待遇。從失業登記之日起，其醫療費用按失業保險有關規定執行。
第五十四條 原享受公費醫療的普通高等院校在校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標准撥付，由學校管理。
第五十五條 職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。
第八章 附 則
第五十六條 本辦法實施前用人單位發生的醫療費欠帳，仍由原單位按原渠道解決。
第五十七條 本辦法由濰坊市勞動和社會保障局負責解釋。
7. 社保中心內部管理制度
社會醫療保險卡，簡稱醫療保險卡或醫保卡，是醫療保險個人帳戶專用卡，以個人身份證為識別碼，儲存記載著個人身份證號碼、姓名、性別以及帳戶金的撥付、消費情況等詳細資料信息。醫保卡由當地指定代理銀行承辦，是銀行多功能借計卡的一種。參保單位繳費後，地方醫療保險事業部門在月底將個人帳戶金部分委託銀行撥付到參保職工個人醫保卡上。
醫保卡的管理制度：
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室並配備1名專(兼)職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、
建立醫保管理網路，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標准掌握以及出院帶葯情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用葯、合理治療。
六、採取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、採取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標准，合理控制醫
療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院葯品佔比、自費率佔比，確保醫療保險葯品備葯率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標准。規范葯品庫、費用庫的對照管理，規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保數據的准確及時傳送和網路的正常通暢運行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯系和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確
理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置「醫療保險宣傳欄」，公布
舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。
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