城鄉居民醫保基金存在問題和建議

1. 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。

2. 我國城鎮職工醫保基金現狀

最新 社會醫療保險制度作為一種重要的社會保障安排,關繫到廣大人民群眾的切身利益和我國醫療事業健康、持續的發展。醫療保險基金是醫療保險制度的物質基礎,關繫到國民是否可以接受基本的、必要的醫療服務。如果社會醫療保險基金的運營出現嚴重的問題,參保者不但得不到基本的醫療服務的保證,也很有可能因為看不起病而陷入生存困境,不利於經濟的發展和社會的進步。 城鎮職工基本醫療保險制度是我國社會醫療保險制度的一種具體形式。我國從建立城鎮職工醫療保險制度以來,對保障職工權益,促進職工健康水平的提高,維護社會穩定,促進社會和諧方面起到了重要的作用。我國城鎮醫療保險基金也從少到多,逐步加強。然而,在醫療保險基金運營過程中也暴露出了一些問題,如果處理不當,這些問題會給社會保險制度帶來很大的風險。本文對我國城鎮職工醫療保險基金的運營過程做了一定程度的分析研究,從醫保基金的籌集、統籌基金和個人賬戶的運行、醫保基金的支付、醫保基金的投資運營等方面出現的問題入手,針對存在的問題從完善統帳結合模式的制度設計,擴大醫療保險的覆蓋面和科學的選用醫保基金支付方式等方面提出了解決基金運行中所出現問題的對策

3. 醫療保險基金的建議

(一)改革會計核算基礎，採用收付實現制與權責發生制相結合的核算辦法
基本醫療保險基金執行「收付實現制和權責發生制相結合」的會計核算基礎是可行的，它既可解決現行收付實現制核算基礎存在的局限，滿足政府對醫療保險基金實行宏觀管理的需要，又能提高醫療保險基金財務數據的透明度和真實性。筆者認為，對能預計的基本醫療保險基金的收支，如醫療保險費的征繳，應計利息的計提等。應採用權責發生制。因為《社會保險費征繳暫行條例》明確規定，繳費單位、繳費個人應當按時足額繳納社會保險費：繳費單位應當以貨幣形式繳納社會保險費：社會保險費不得減免；繳費單位和繳費個人逾期不繳納社會保險費和滯納金的。由勞動保障行政部門或稅務機關申請人民法院強制執行。這說明，社會保險經辦機構一旦核定某單位或個人應繳的基本醫療保險費，繳費單位或繳費個人就必須繳納，即使繳費單位或個人因各種原因導致暫時資金周轉困難，也只能緩交而不是免交，並按規定還要交付一定的滯納金，這就形成了經辦機構的「隱性債權」。經辦機構應設置「應收醫保費」科目來核算保費的清欠情況，經辦機構財務部門應根據繳費核定額將單位或個人欠繳保費計入「應收醫保費」科目，待實際收到保費時再沖減「應收醫保費」科目，「應收醫保費」科目應根據單位或個人建立明細賬：同樣的辦法適用於利息的計提和歸還。對其他醫療保險基金的收支。則可採取收付實現制，於實際收到或支出款項時列支或列收。只有這樣，才能真實反映醫療保險基金的財務運行狀況和財務成果，正確反映醫療保險基金的持續能力，為政府規避風險、實施穩健的發展戰略、制定長期的發展政策提供依據。
(二)增設「待轉基金」科目，改進未確定歸屬的基本醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法
應增設「待轉基金」科目，用於核算未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入的歸集、劃分和結轉情況，以與基本醫療保險基金會計報表填制要求相對應。設置「待轉基金」科目後，有關醫療保險費收入和利息收入的賬務處理方法如下：經辦機構收到尚未確定歸屬的保險費收入和利息收入時，借記「現金」，「收入戶存款」/「財政專戶存款」，貸記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」：確定歸屬時，借記待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「基本醫療保險統籌基金收入」和「醫療保險個人戶基金收入」：月末仍未確定歸屬的，借記「待轉保險費收入」/「待轉利息收入」，貸記「待轉基金」。「待轉基金」科目余額反映尚未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。這樣一來，「待轉保險費收入」和「待轉利息收入」月末和年末均無余額。與以前的對年末仍未確定歸屬的醫療保險費和利息收入的年末預分、次年沖回的賬務處理方法相比，後者更簡單、准確，更便於操作和理解，並且，設置「待轉基金」科目後。可定期用「待轉基金」科目余額對醫療保險個人戶基金實際余額與賬面余額之間的差額進行調整(差額應附有明細清單)，有利於規范不同經辦機構的調賬行為，避免人為因素影響醫保基金收支數據的准確性。
(三)完善會計報表中「待轉基金」項目的填制方法
在編制會計報表時，對《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目應按以下方法填制：「待轉基金」項目反映當期未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入，根據「待轉基金」科目的當期貸方發生額減當期借方發生額填制；「待轉基金」項目金額應等於「待轉保險費收入」與「待轉利息收入」項目金額之和。對《資產負債表》中的「待轉基金」項目則按以下說明填制：「待轉基金」核算期末仍未確定歸屬的醫療保險費收入和利息收入。根據「待轉基金」科目的期末余額填列。《資產負債表》中「待轉基金」項目的金額應等於「待轉基金」科目期初余額加上《基本醫療保險基金收支表》中的「待轉基金」項目金額之和。

4. 如何完善城鄉居民基本醫療保險資金管理

我國的醫療體制隨著國家經濟體制改革，不斷地進行改革與探索，改革的成敗現已被大家公認，凡是有常識或者有良知的人都不會認為：現行的醫療體制是公平的和高效率的。那麼我國現行醫療體制不合理的根源何在呢？近來，有關我國現行醫療體制失敗的原因爭論相當激烈，大致有兩種不同的觀點：一種觀點認為是醫療體制引進市場機制引起的，一種觀點認為是市場化不徹底造成的。兩種主流觀點看起來是你死我活，其實，我們應該全面地辯證地來看待這個問題，不能簡單地把醫療體制失敗的原因歸結為市場化。我們知道世界各國現行的醫療保障模式各不相同，大體可以分為四種：政府主導型，社會保險型，市場主導型和儲蓄基金型。這幾種醫療保障體制因其市場機制和國家干預程度不同，其表現出來的公平性和效率也不僅相同，而且幾乎沒有哪個國家是採取單一的醫療保障模式。英國採取的是政府主導型，是被公認為公平性好、效率高的醫療保障模式，但是其醫療體制在宏觀上由政府一手主導，微觀層面仍然有市場機制在發揮重要作用。即便如此，其醫療體制也不能說是盡善盡美，政府財政負擔重、看病難甚至大病排隊的現象比較嚴重。美國採取的是市場主導型，其公平性和效率相對低下，但是政府財政負擔輕。為了解決公平性問題，美國各級政府對窮人提供了必要的醫療保障。其實，無論什麼樣的醫療保障體制，都有優缺點，不可能盡善盡美。各個國家的經濟體制和財政狀況各不相同，決定各個國家不可能採取完全相同的或者單一的醫療體制，而否定市場機制的作用則更是欠妥。市場機制和國家調控應該成為新的醫療體制中的兩只有力的手，哪只手硬點，哪只手軟點，應根據我國的經濟發展狀況確定。全面否定市場化在醫療體制中的作用，必然回到上世紀80年代以前的老路，其最終結果必然會與我國現行的市場經濟產生激烈碰撞，也極可能成為腐敗的溫床，加劇看病難。現行醫療體制所存在問題的根源應該是國家干預和政府投入方向不明，而不是市場化。我國醫療體制改革的方向、路徑和操作模式首先，要確定我國新的醫療制度和政策的目標和實現途徑，即在現有國力情況下，通過市場機制和政府法規調控醫療資源配置，最大限度、最大范圍地保障國民享有基本醫療，並最終實現全民享有醫保。其次，要在籌資方式、分配方式和資源運用方式三者之間找到一個平衡點和聯系點，形成具有我國特色的公平高效的醫療保障體制。籌資方式上可以由國家、集體和個人分別負責逐步過渡到國家全部負責。醫療保險一步到位由國家全部負責是不可取的，首先是國家財政無法適應，由國家統一支付，必然造成財政壓力，短期內只能採取提高稅收等方法，容易給國家經濟造成混亂，降低國家經濟競爭力。其次是因為現行醫療體制中絕大部分費用是由個人負責，一旦由國家全額負責，醫療費用、醫療器材和葯品價格必然大幅增長，容易使醫葯產業出現混亂。第三，政府醫療衛生系統管理水平難以適應。因此，應該首先實行國家、集體、個人分別負擔，然後，根據實際情況逐步減少個人的比重。分配方式上，由國家制定有利於醫療資源合理配置的原則，通過市場機制進行調節。資源運用上，充分發揮市場機制和政府職能的引導作用，通過經濟和法律杠桿的作用達到醫療資源合理配置。醫療機構完全市場化，政府主要是通過監督醫療機構的經營來控制醫保資金和人員的流向，發揮市場機制的調節作用，形成醫療機構之間的良性競爭。這樣一種醫療體制在形式上介於英國的政府主導型和美國的市場主導型之間，既發揮了市場機制的調節作用，也發揮了政府的職能作用。

5. 醫保和住院基金的問題

你所說的住院基金是什麼？是商業保險還是社會保險？
社會保險：新農合，社保醫療都回是，走過一個答就不能走另一個了，剩下的可以走商業保險報銷！
有社會保險，建議先走社會保險報銷，社會保險報銷完後再商業保險報銷！
社會保險報銷後讓他開分割單，拿著分割單可以去商業保險公司進行報銷（只能報銷剩餘的部分！）

6. 您對醫保基金監管相關政策措施有哪些意見建議

醫保基金監管政策措施應該有三道關設置，基金的收交，交費資金由誰負責管理和支出審核報批。三是監督與督察相配合。這樣才能保證醫保基金的安全。因為這些錢都是用來看病和救命的，所以國家必須嚴格管控。謝謝！

7. 醫療保險制度的存在問題

但是，我們也應當看到，我國醫療保險仍存在不少問題，有些問題還非常嚴重，甚至到了制約經濟體制改革順利推進的程度。這些問題可以歸納為以下幾個方面：
1、「以葯養醫」是目前我國醫改所面臨的最核心的問題
政府對醫療機構投入資金不足、供給能力弱，又將醫療機構推入市場讓其自身適應市場、自負盈虧，這樣的做法導致了絕大多數醫院不得不選擇「以葯養醫」這種方式來維持醫院的正常收入和運行。久而久之，「以葯養醫」這種方式就變成了醫院在市場經濟之中追求利益最大化的工具，醫療機構喪失了其公益性的性質，群眾看病時的負擔越來越重。其實問題的根源就在於政府對醫療機構的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為47.16萬億元。據財政部發布的《2011年公共財政收支情況》，財政收入為103740億元，其中醫療衛生支出6367億元，僅佔GDP總額的1.35%，比許多國家的醫療投入比例都低。而且這6367億元也並不是全花在對每個老百姓的醫療服務上，去除衛生部門三公消費、基建等其他項目外，用在全國百姓和醫療機構身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數省份的財政補助占公立醫院收入的比例都不到5%，甚至還有低於2%的，這樣也迫使醫院不得不從葯品、器材之中獲得資金來維持正常運轉。2、醫保政策的公平性和多樣性有待提高
由於諸多歷史性的原因和地區制度差別而形成的醫保差別對待依然存在，不同人群和不同地區的醫療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由於各種原因未參加醫療保險。各地醫保中心都有針對各自地區的政策，造成各地區醫保病種、報銷比例都存在差異，全國各地區各種險種也缺乏統籌規定和有效的相互銜接。因此，這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會發展，就業形式呈現多樣化，醫療保險的險種需求的多樣性逐漸顯露出不足。並且參保人員轉移工作和地區出現的醫保銜接困難、「一卡通」措施不完善的現象，也暴露出對於醫保政策多樣性的需求。3、醫保政策管理制度不夠健全
由於我國各地區經濟發展水平不同，醫療保險政策分別實行以省、市、縣各級分級管理或者以行業統籌為主的分割管理。醫保基金共濟能力差，無法做到順利應用於全國。基本醫療保險基金、補充醫療保險基金、大額商業保險基金在應用銜接上缺少協調性，多種醫療保險基金無法最有效地發揮功能。醫保資金涉及政府、醫療保險中心、參保人員和醫院等環節。時常發生醫患關系緊張，參保單位繳納醫療保險基金不足、參保群眾套取個人醫保賬戶資金、騙取醫保基金、醫療機構和醫葯代表的暗箱操作等現象也經常出現。因此，國家需要制定強有力的規定來統籌協調醫保資金的使用，以保證我國全民醫保事業的可持續發展。4、醫保基金風險的可控性需要加強
醫療保險基金是醫保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫保政策實施成功的前提和關鍵。我國已經步入老齡化社會，特有的年齡結構在很大程度上影響醫保的籌資和收入，老齡化趨勢直接導致了醫保基金支出的負擔並且提高了基金的風險性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護理等費用的增加會危及醫保基金的可控性。與此同時，隨著科學技術水平的不斷提高，在醫療領域也隨之出現越來越多的新葯品、新技術、新治療手段。這些新技術方法的出現會直接導致醫療費用的增加，使得醫保基金支出風險大大增加。醫保中心、參保群眾和醫療機構組成了三個互相關聯的利益主體。參保群眾追求醫療服務的最優化，醫療機構追求獲得利益的最大化。醫保基金也因此存在著不斷增長的支出風險。參保群眾和醫院套取醫保基金、醫務人員獲得葯品回扣、誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。
5、醫療保險資源分布不合理，費用負擔苦樂不均。醫療保險各分制度板塊結構的特點，使政府在分配醫療保險資源上受到很大限制，醫療衛生設施部門間、行業間、城鄉間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優秀的醫葯人才、最先進的診療設備，經濟欠發達地區醫療設施遠遠滿足不了需要。機關、事業單位以及企業舉辦的醫療機構，其醫療衛生資源供過於求，利用率低下，浪費嚴重。而農村的醫療衛生資源嚴重短缺，供不應求，看病難、吃葯難的問題非常普遍，農村這種缺醫少葯的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫院床位為例，農村人口佔全國總人口75%以上，1995年，城市醫院病床佔全國醫院床位的52.3%，農村佔47.7%，城鄉醫療服務設施分布極不平衡。我國醫療保險供給是由勞動者所處的經濟組織的性質決定的，醫療費用主要由勞動者所在單位進行核算。由於本單位供款、職工年齡結構、身體素質、職業病概率等差異，使單位或企業之間醫療費用負擔畸輕畸重，甚至出現醫療費用不堪重負的現象，影響了勞動力的生產和再生產，使企業生存、發展環境惡化，造成企業市場准入規則和競爭機制的扭曲。
6、醫療費用急劇膨脹，「免費搭車」現象嚴重。我國城鎮職工醫療屬直接免費型保障，被保險人只需支付微額掛號費，就可直接進入消費領域，參與醫療保險資源的分配，其消費的數額不受限制，這就容易出現小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃葯的現象。據有關部門估計，不合理的醫療費用支出約佔全部醫療費用的20.3%。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到 774億元，增長28倍，年遞增約19%，而同期財政只增長6.6倍，年遞增約11%，職工醫療費用增長速度遠遠高於同期財政的增長速度。醫療消費的無節制，導致少數地方醫患相互勾結、道德淪喪的情況。有的人到醫院開葯，到葯店套現。有的處方竟能開出電視機、洗衣機等生活日用品。有的地方在醫院旁邊總有林林總總的葯品收購小店。我國醫療費用急劇膨脹的原因，除由於葯品、醫療衛生管理體制不順而造成的以葯補醫以及醫葯生產成本上升和葯品銷售不規范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。

8. 社會醫療保險基金支付方式的優缺點

基本醫療保險參保人支付費用的主要方式

起付線法或扣除法

起付線法是指參保人發生醫療費用後，首先自付一定額度的醫療費用，超過此額度標準的醫療費用才由醫療保險經辦機構支付，這個自付額度標准稱為「起付線」。

起付線法又可分為三種類型：

年度費用起付線法：採取醫療費用年度累計計算，在一個年度內累計醫療費用在一定額度內由參保人自付，年度累計費用超過此額度後由醫療保險經辦機構支付。

單次就診費用起付線法：參保人每次就診均需自付一定額度的費用，每次就診費用超過此額度的由醫療保險經辦機構支付。

單項目費用起付線法：即對某些特殊的診療項目，參保人每使用一次，所發生的醫療費用均自付一定部分，其餘部分由醫療保險經辦機構支付。

按比例分擔法或共付法

指無論發生多少醫療費用，參保人和醫療保險經辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恆定，也可以隨醫療費用遞減或遞增。由於每次就診均需自付一定比例的醫療費用，自付費用的絕對值將隨醫療費用的增加而增加，因此，只要比例適當，此方法能夠有效地增強被保險人的費用意識，起到良好的費用控製作用。

採用此辦法的技術關鍵是如何制定適當的分擔比例。

最高保險限額法

最高保險限額指的是醫療保險經辦機構為參保人支付醫療費用達到一個規定額度不再支付了。這種方法的好處在於可以控制醫療費用。

主要缺點是對發生大額醫療費用的人群不能發揮減輕醫療負擔的作用。

最高自付限額法

指被保險人在一定時間內自付的醫療費用達到一定額度後，就不再自付應該自付的醫療費用。這種辦法主要是為了使被保險人的經濟負擔限定在一定的范圍內，避免少數發生重大疾病的被保險人產生經濟困難。此方法一般與單次就診費用起付線法、單項目費用起付線法和比例分擔法聯合使用。

混合式

混合式指的是將上述多種費用分擔方式綜合在一起應用的支付方法。實際上，現今多數支付方式都是混合運用不同費用分擔方式的。

看著辦吧！！！ 校友！！